IL TUMORE DI WILMS (NEFROBLASTOMA)

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Anuria cause
insufficienza renale 1
Insufficienza renale 2

II tumore di Wilms, o nefroblastoma, rappresenta circa il 20% di tutti i tumori maligni dei bambini, e tra i tumori solidi e' secondo solo al neuroblastoma. Si tratta di un tumore embrionale che si sviluppa da residui del primitivo blastema renale indifferenziato, e nel 50% dei casi si manifesta prima dei 3 anni. Anatomia patologica. Al momento della diagnosi, il tumore di Wilms ha generalmente dimensioni notevoli e macroscopicamente appare grossolanamente lobulato. Al taglio ha una consistenza mixomatosa e presenta di solito aree di necrosi e di emorragia con aspetti pseudocistici. All'esame istologico si osservano cellule del tessuto embrionale indifferenziato con tendenza a trasformarsi sia in tessuto epiteliale (tubuli, glomeruli) che in tessuti mesenchimali (muscolo liscio, tessuto connettivo). Il tumore si diffonde rapidamente per via diretta, infiltrando i tessuti perirenali, per via linfatica, e soprattutto per via ematogena ai polmoni. Nel 5% dei casi il tumore e' bilaterale.

La maggior parte della letteratura scientifica concorda sul fatto che il tumore di Wilms si sviluppi in seguito ad una mutazione genetica. Il gene implicato e' denominato WT1 (da "Wilms Tumor"). Si tratta di un gene oncosoppressore, cioe' di un gene che, se mutato in entrambi gli alleli, provoca l'insorgenza di un tumore. Nelle forme ereditarie la mutazione a livello di uno degli alleli viene ereditata da un genitore, mentre la mutazione sull'altro allele viene acquisita successivamente. Nelle forme sporadiche (non ereditarie), al contrario, entrambe le mutazioni sono acquisite. Il gene WT1 e' stato localizzato sul braccio corto del cromosoma 11 in posizione 11p13 e codifica per una proteina implicata nelle prime fasi dello sviluppo embriologico del rene (differenziazione dei nefroblasti). Alcune mutazioni del gene portano alla produzione di una proteina non funzionante, determinando cosi' un mancato controllo della differenziazione cellulare.

Quadro clinico

Spesso il tumore di Wilms e' asintomatico e viene riconosciuto in seguito alla comparsa di una tumefazione addominale scoperta accidentalmente dai genitori o dal medico. La massa, che puo' raggiungere dimensioni notevoli, e' di consistenza dura, con superficie liscia, ed e' immobile col respiro. In alcuni casi il sintomo iniziale e' un dolore acuto addominale, che puo' derivare da emorragie intratumorali, compressioni ureterali o ostruzioni intestinali. L'ematuria e' relativamente poco frequente come sintomo d'esordio. Abbastanza frequente e' l'ipertensione arteriosa che puo' dipendere da una compressione delle arterie renali o dalla secrezione di renina da parte del tumore. Il tumore di Wilms in effetti puo' elaborare altri ormoni (ad esempio ACTH) che inducono sindromi endocrine paraneoplastiche. Le concentrazioni plasmatiche di eritropoietina sono spesso elevate, ma raramente e' presente poliglobulia. I sintomi sistemici comprendono la febbre, il dimagramento e l'astenia, ed in genere compaiono nelle fasi piu' avanzate del decorso.

Diagnosi

I bambini nei quali si sospetta un nefroblastoma devono essere rapidamente indagati in modo da stabilire la diagnosi entro 48 ore. Il laboratorio non fornisce dati specifici, ma prima del trattamento e' opportuno eseguire indagini (velocita' di eritrosedimentazione, livelli sierici di renina ed eritropoietina) che poi possono risultare utili per giudicare la risposta al trattamento. L'ecografia e la tomografia computerizzata sono gli esami strumentali di prima scelta per caratterizzare la massa addominale e per valutare l'interessamento delle strutture circostanti. L'urografia discendente e' in genere utile per identificare altre patologie (idronefrosi, rene policistico) che nel bambino possono simulare il tumore di Wilms. Nei casi dubbi si ricorre all'arteriografia renale selettiva che evidenzia l'ipervascolarizzazione del tumore e puo' dare notizie circa l'eventuale invasione della vena renale. Tutte queste indagini sono sufficienti a valutare la diffusione locale del tumore; non si deve omettere di studiare il rene controlaterale, e devono essere ricercate metastasi a distanza, soprattutto a livello polmonare, con adeguate indagini (radiografia, tomografia computerizzata). La scintigrafia ossea non e' mandatoria, a meno che non vi sia una specifica indicazione clinica.

Stadiazione

A seconda della loro diffusione, i tumori di Wilms possono rientrare in uno dei seguenti cinque stadi: I, tumore limitato ad un solo rene e completamente asportabile; II tumore esteso al di fuori del rene, ma ancora completamente asportabile; III, tumore non completamente asportabile con interessamento residuo di altre strutture; IV, tumore con metastasi ematogene, e V, tumore bilaterale.


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Terapia

La prognosi del tumore di Wilms e' stata migliorata in modo drammatico dall'uso combinato, in opportuna sequenza, di diverse modalita' terapeutiche: la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia. L'intervento chirurgico deve essere il piu' possibile radicale e deve comprendere anche le metastasi, se queste sono isolate. Il tumore di Wilms e' abbastanza sensibile alla radioterapia, percio' l'irradiazione post-operatoria, a cominciare da 72 ore dopo l'intervento (200 rads/die fino ad un totale di 3000 rads) e' indicata in tutti i pazienti, esclusi soli quelli in stadio I di eta' inferiore ai due anni. Il tumore di Wilms e' anche sensibile agli agenti antimitotici, in particolare all'actinomicina D e alla vincristina, usate in cicli, da sole o in combinazione a partire dal momento della diagnosi, e comunque prima dell'intervento chirurgico. L'actinomicina D si puo' somministrare a piccole dosi (15 ng/kg) quotidiane per cinque giorni con cicli da ripetere ogni 3 mesi per 15 mesi, ovvero in dosi di 1.2 mg/m2 ogni 3 settimane. Viene generalmente associata la vincristina (1.5 mg/kg) prima dell'intervento chirurgico e poi una volta alla settimana per 12 settimane. Questo approccio terapeutico multiplo al tumore di Wilms ha prodotto risultati decisamente significativi con tassi di sopravvivenza globali di circa il 70-80% a cinque anni, con punte del 95% per i pazienti in stadio I e II.

Tac addome: rene di destra, nefroblastoma

Le metastasi renali

L'interessamento secondario del rene in pazienti con neoplasie primitive di altri organi viene frequentemente documentato al tavolo autoptico. Le metastasi renali sono particolarmente frequenti nei linfomi, nei tumori polmonari e nel carcinoma della mammella. Del tutto raramente queste metastasi si rendono palesi sul piano clinico, in genere provocando ematuria o dolori. La loro identificazione in vivo si avvale delle stesse indagini diagnostiche ricordate per i tumori primitivi. In casi selezionati di metastasi renali uniche puo' essere indicata la nefrectomia.

Tumori benigni del rene

Vari tumori benigni del parenchima renale, di origine epiteliale o mesenchimale, vengono frequentemente scoperti alle indagini autoptiche dopo essere passati del tutto inosservati in vita. Ricorderemo brevemente solo quelle forme che assumono un certo significato clinico soprattutto perche' devono essere tenute presenti nella diagnosi differenziale delle masse renali dei bambini e degli adulti.Gli angiomiolipomi (amartomi) possono dare masse renali per molti aspetti indistinguibili dal tumore di Wilms. Sono comuni in pazienti con sclerosi tuberosa e, al contrario del nefroblastoma, non contengono cellule epiteliali. La cosiddetta pielonefrite xantogranulomatosa e' caratterizzata dallo sviluppo di masse di tessuto giallastro simili a quelle del carcinoma renale in associazione ad un quadro infiammatorio diffuso e talora ad infezione delle vie urinarie. L'adenoma e' un tumore benigno epiteliale della corticale renale, di solito ben circoscritto, ma non incapsulato,che puo' raggiungere anche dimensioni notevoli. Il tessuto epiteliale e' ben differenziato e puo' assumere aspetti papillari, tubulari o alveolari. I rapporti tra adenoma benigno e carcinoma a cellule renali sono oggetto di controversie, in quanto non esistono sicuri criteri istopatologici per separare le due entita'. Tutti questi tumori benigni del rene possono venir scoperti occasionalmente in corso di indagini

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