NEVRALGIA TRIGEMINO

aggiornamento per il medico pratico

L'estesa struttura nervosa nel viso puo' risultare compromessa provocando una sintomatologia dolorosa molto debilitante. Le nevralgie craniche di piu' frequente riscontro sono:
a) le nevralgie del trigemino essenziali e sintomatiche;
b) le nevralgie del glossofaringeo;
c) le nevralgie dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM);
d) le nevralgie del nervo grande occipitale.

LA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia o neuralgia del trigemino indica una condizione morbosa nella quale il dolore, di probabile natura neurogenica, interessa un preciso territorio di distribuzione al viso. La sofferenza da nevralgia trigeminale puo' essere variamente distribuita nelle branche periferiche del trigemino, nel ganglio semilunare di Gasser, nella radice posteriore, nei nuclei centrali. In assenza di esami clinici, di laboratorio o radiologici, per la nevralgia del trigemino la diagnosi viene formulata con una accurata e documentata storia clinica del paziente. La spiegazione del meccanismo neurofisiologico, che e' alla base degli attacchi dolorosi parossistici della nevralgia trigeminale, va ricercata nella possibilita' di un corto-circuito fra fibre tattili e dolorifiche, stimolazione crociata fra fibre afferenti dolorifiche parasimpatiche da scariche a livello delle sinapsi artificiali nelle radici danneggiate. Il nervo trigemino e' il quinto nervo cranico, un nervo misto responsabile di veicolare informazioni sensoriali come il tatto (pressione), la sensibilita' termica (temperatura), la sensibilita' nocicettiva (dolore), che si originano dalla faccia sopra la linea mandibolare. Inoltre e' anche responsabile della funzione motoria dei muscoli masticatori, che sono i muscoli massetere, temporale e pterigoidei (coinvolti nella masticazione, ma non nell'espressione facciale propriamente detta).

Correlazione con la sclerosi multipla

Circa dal 2 al 4% dei pazienti con NT, specialmente i piu' giovani, hanno evidenza di sclerosi multipla, che puo' danneggiare sia il nervo trigemino che altre parti correlate del cervello. La nevralgia del trigemino puo' anche essere causata da un tumore, oppure da una cisti aracnoidea nell'angolo cerebello-pontino, oppure un evento traumatico come un incidente stradale o addirittura un piercing della lingua. Quando non si riesce ad identificare una causa strutturale, la sindrome viene chiamata idiopatica. La nevralgia post-erpetica, che puo' avvenire dopo il fuoco di Sant'Antonio, puo' causare sintomi simili se il nervo trigemino viene colpito. La crisi dolorosa trigeminale idiopatica presenta una rigorosa semiologia localizzazione molto precisa al territorio innervato da una o piu' branche di un lato del viso, negativita' dell'esame obiettivo clinico neurologico, caratteri del dolore. Il dolore, quasi sempre unilaterale, e' circoscritto alle zone di distribuzione del V nervo cranico, piu' comunemente nella mascella, nella parte piu' bassa della guancia, raramente alla fronte. Nel 90% dei casi il disturbo insorge dopo i 40 anni, colpisce le donne piu' degli uomini, piu' spesso situato nella parte destra che nella parte sinistra. Il dolore continuo, atroce, inabilitante obbliga il paziente ad una vita casalinga, solitaria. I parossismi possono essere scatenati toccando le zone trigger specifiche, localizzate nello stesso lato del viso e della bocca; vengono evitate particolari posizioni, movimenti che inaspriscono il dolore (masticare, parlare, deglutire, sbadigliare). Le crisi piu' acute compaiono di giorno, eccezionali nelle ore della notte, consentendo cosi' il riposo notturno.

Sintomatologia

II dolore e' di tipo parossistico, folgorante, con attacchi di breve durata, da pochi secondi a pochi minuti, con intervalli liberi asintomatici della durata di giorni, mesi, anni tra una crisi e l'altra. Con il passare del tempo i parossismi dolorosi si intensificano, con frequenza anche di un centinaio di crisi in un'ora, a intervalli brevissimi fra una crisi e l'altra spesso con contratture riflesse dei muscoli facciali (tic douloureux). Le "triggers zones" sono evidenti soprattutto nelle neuralgie della II branca, con sede alla radice delle pinne nasali, nel solco naso-genieno nel labbro superiore. Nella nevralgia della III branca le "triggers zones" sono localizzate soprattutto nella commessura labiale o labbro inferiore; piu' raramente nella gengiva o nel palato duro.

Terapia farmacologica

1) Carbamazepina (Tegretol comp. da 200 mg in dosi di 200-600 mg/die), aumentando sino ad ottenere alleviamento del dolore; gli effetti collaterali che limitano l'uso sono: sonnolenza, vertigini, idiosincrasia, esantema, nausea, pirosi, trombocitopenia e leucopenia.
2) Difenilidantoina (Dintoina comp. 100 mg) con dosaggi giornalieri di 200-300 mg/die. Effetti collaterali: nistagmo, sonnolenza, nausea, dermatiti, discrasia ematica.
3) Baclofen (Lioresal comp. da 10 mg) in dosi da 60-80 mg/die in tre somministrazioni; deprime la trasmissione sinaptica, opponendosi particolarmente ai neurotrasmettitori eccitatori (sostanza P). Effetti collaterali: nausea, vertigini, sonnolenza, astenia.
4) Clonazepam (Rivotril, comp. 0,5-2 mg) dose dr 1-4 mg al di'. Effetti collaterali a carico del SNC, occhio. Piu' rari effetti collaterali ematologici. Tuttora in fase "sperimentale" anche per dolore cronico e da deafferentazione con componente "lancinante" (es.: NPH).
5) Propranololo: 80-100 mg/die distribuito in 4 dosi.
Altre cure
6) Lamotrigina,
7) ossicodone, morfina, codeina, fentanil (oppiacei ed oppioidi)
9) gabapentin, pregabalin.

Il farmaco considerato di prima scelta nel trattamento della nevralgia del trigemino e' la carbamazepina mentre, nel caso di malattie epatiche, si usa clonazepam associato o meno al gabapentin. Anche l'anestesia locale con ropivacaina e' una pratica utilizzata in associazione alla terapia farmacologica. Se i farmaci sono efficaci e tollerati, la cura si basa sulla loro regolare e disciplinata assunzione. Se, come accade in circa la meta' dei casi,[senza fonte] i farmaci non sono tollerati o non sono efficaci, si deve ricorrere al trattamento chirurgico. La terapia chirurgica consiste in alcune procedure percutanee poco invasive (fra le quali quella piu' efficace e' la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza)

Trattamento chirurgico

A) La neurolisietanolica selettiva consiste nella puntura della compagine del ganglio di Gasser per via percutanea anteriore, attraverso il forame ovale.
L'intervento viene eseguito in sede operatoria, in anestesia generale di breve durata, impiegando un apposito ago di acciaio da lombare, sottile (0 = 0,7 mm, 22 gauge) introdotto sotto controllo fluoroscopico, con particolari proiezioni (trans maxillo-mandibolo pterigoidea e submento-vertice variata). Quando la punta dell'ago ha raggiunto le fibre trigeminali da ledere, viene eseguito un test di prova con anestetico locale ad effetto rapido (Lidocaina 2% mi 0,3);
controllato l'effetto analgesico e l'integrita' oculare, si procede alla neurolisi selettiva iniettando etanolo al 95%: mi 0.2-0,3 complessivamente.
Questo intervento si differenzia in modo fondamentale dalle precedenti metodiche di neurolisi etanolica "alla cieca", sia perche' l'ago e' guidato sul bersaglio anatomico grazie al controlio continuo con l'amplificazione di brillanza, sia per le dosi esigue di etanolo che vengono utilizzate. Tali dosi minime sono tuttavia efficaci data l'accuratezza raggiunta nel corretto posizionamento dell'ago entro la precisa compagine di fibre che si vogliono ledere.
3) Vertigini, sonnolenza
4) Vertigini, nausea
5) Nausea, vertigini, confusione, sonnolenza, astenia
6) Sonnolenza, atassia, turbe personalita', disi, oculari, ipotonia
Questo danno gangliare, con eccezionali effetti collaterali reversibili, abolisce le crisi dolorose per 5-8 anni.
Durante l'intervento vengono eseguiti radiogrammi; si monitorizza lamotilita' intrinseca ed estrinseca del viso facendo le opportune valutazioni.
B) Decompressione microchirurgica della radice del V, tramite craniotomia
suboccipitale, basata sulla frequente osservazione che molti pazienti, affetti da
nevralgia del trigemino, hanno una arteria tortuosa (a. cerebellare sup. o ant.)
avvolta alla radice del V nervo cranico; questo intervento, oltre ad avere una
scarsa durata, si dimostra alquanto invasivo e non scevro da complicanze.
C) La termolesione selettiva della radice trigeminale con radiofrequenza.
nonostante il suo indiscusso vantaggio per altri interventi puo' causare deh. sensitivi con disestesia e anestesia dolorosa (12,5%).
Infatti, il tanto enfatizzato impiego di lesioni termiche selettive delle radici de! trigemino non ha garantito quei presupposti che lo avevano collocato al prur posto come tecnica neurolesiva nella nevralgia del trigemino: il riscontro di notevoli deficit sensitivi e lesioni corneali irreversibili oggi fa meditare.
D) Nel 1975 e' stata introdotta la metodica basata sulla iniezione retrogasseriana di 0,2-0,4 ml di glicerolo al 100% nella cisterna trigeminale; questo intervento sembrerebbe ridurre l'ipoestesia prolungata e l'analgesia dolorosa.
E) Nel 1979 e' stata illustrata una tecnica che prevede invece la compressione pervia percutanea del gangliodi Gasser tramite un catetere di Fogarty. I risultati positivi ottenuti nelle prime serie sono tuttora in fase di controllo; persiste tuttavia un discreto numero di gravi disestesie

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