La Risonanza Magnetica (MRI) e la Tomografia Computerizzata (CT) non devono
essere impiegate nella routine clinica visto il loro scarso valore predittivo di malignità nella patologia nodulare tiroidea. MRI e CT possono tuttavia essere
utili se, ai fini di una corretta gestione terapeutica, è necessario definire le
dimensioni, i rapporti e l'estensione retrosternale di un gozzo nodulare
voluminoso. è necessario ricordare che i mezzi di contrasto per CT generalmente
contengono iodio e causano pertanto una significativa interferenza nella
captazione tiroidea del radioiodio. L'esame radiologico del collo con
stratigrafia non ha attualmente indicazione nell'inquadramento di routine della
patologia nodulare tiroidea.
La FNA della tiroide è una procedura diagnostica innocua ed efficace che
costituisce parte essenziale dell'inquadramento clinico della patologia nodulare
tiroidea. L'endocrinologo deve avere un ruolo centrale nel fornire l'indicazione
e/o nell'eseguire personalmente la FNA della tiroide. Attualmente quasi il 100% degli endocrinologi utilizza la FNA per la diagnosi
dei noduli tiroidei. Se, infatti, è assiomatico che i noduli tiroidei sono
frequenti, che la maggior delle ghiandole contiene più di un nodulo e che
l'assoluta maggioranza dei noduli sono benigni, la FNA rappresenta la procedura
di scelta nello stabilirne la natura non neoplastica.
La modalità
di esecuzione ed i risultati dell'agoaspirato tiroideo con ago
sottile sono ampiamente descritti in letteratura. Prima della esecuzione della
FNA, la ghiandola dovrebbe essere palpata ed il nodulo, o i noduli, da
sottoporre a biopsia dovrebbero essere identificati accuratamente. Dopo aver
illustrato la procedura al paziente, tutti i suoi quesiti dovrebbero ricevere
una adeguata risposta e rassicurazione. Il paziente viene posto in posizione
supina, con il collo in iperestensione sul lettino grazie ad un cuscino
collocato al di sotto delle spalle.
L'ambiente deve essere illuminato in modo
appropriato. Mentre la cute viene detersa con alcool o altro antisettico, al
paziente viene chiesto di non deglutire o parlare durante l'esecuzione della
biopsia. Non è necessaria alcuna anestesia locale. Un assistente o una
infermiera devono essere presenti per svolgere un ruolo di supporto alla
procedura, preparare ed etichettare i vetrini ed applicare una leggera pressione
sul collo nel punto di ingresso dell'ago. Di consueto viene impiegato un ago con
calibro 27 o 25 gauge, lungo 3 cm e collegato ad una siringa sterile di plastica
che può essere inserita in un supporto [dotato di impugnatura per facilitare la
manovra di aspirazione] (come la Cameco Syringe Pistol, Precision Dynamics
Corporation; Burbank, California).
L'ago viene inserito gentilmente ma senza esitazioni nella ghiandola e, dopo che la punta è stata collocata all'interno della lesione, l'ago viene mosso rapidamente avanti e indietro all'interno di essa mentre viene applicata una suzione all'interno della siringa. Questi movimenti consentono di distaccare il materiale cellulare, di aspirarlo all'interno dell'ago e, dopo alcuni secondi, nel cono della siringa.
A questo punto, la suzione viene cessata, l'ago viene retratto e il materiale prelevato viene allestito. A questo scopo, dopo che l'ago è stato rimosso dalla siringa, il pistone viene retratto aspirando aria all'interno di essa. Reinserito l'ago, una goccia del materiale presente nel suo cono viene deposta su vari vetrini. Gli strisci devono essere preparati comprimendo delicatamente il materiale fra due vetrini e strisciando quindi in modo uniforme, in analogia con l'allestimento degli strisci per esame ematologico.
I vetrini sono lasciati
asciugare all'aria per la colorazione May-Grunwald oppure sono fissati, mediante
immersione immediata in alcool etilico al 95%, per la colorazione di
Papanicolaou. In genere vengono eseguiti da 2 a 4 agoaspirati su punti diversi
di ciascun nodulo e ciascuna agoaspirazione consente di' allestire da 2 a 4
vetrini, ottenendo in totale 8-12 preparati da esaminare. La biopsia può essere
eseguita anche senza praticare aspirazione. Con questa tecnica il cono dell'ago
da 25 gauge viene impugnato come una penna, l'ago viene inserito gentilmente nel
nodulo e retratto subito dopo che il materiale è fluito all'interno del cono. Il
materiale cellulare viene quindi espulso ed i vetrini vengono allestiti secondo
le modalità prima descritte. Subito dopo l'estrazione dell'ago deve essere
applicata una delicata pressione sul sito di penetrazione nel collo per
prevenire la formazione di ematomi. In assenza di complicanze, il paziente può
essere congedato dopo alcuni minuti di osservazione.
La diagnosi citologica di benignità (citologia"negativa"per malignità) è la più frequente, rappresentando circa il 70% dei risultati.
La diagnosi di benignità comprende i noduli colloidi, [l'iperplasia adenomatosa macrofollicolare], la tiroidite linfocitaria, la tiroidite granulomatosa e le cisti benigne della tiroide. La diagnosi più comune è quella di "nodulo colloide", e può avere come corrispettivo tessuto tiroideo normale, un nodulo benigno, un gozzo multinodulare o un adenoma macrofollicolare. La diagnosi di neoplasia maligna (citologia "positiva" per malignità) viene posta dal citopatologo con piena affidabilità .
Le lesioni maligne di più frequente riscontro sono i carcinomi papillari (PTC) ed i citoaspirati provenienti da queste lesioni sono caratterizzati da una ricca cellularità, rappresentata da cellule tumorali disposte in lembi o in micropapille con caratteristiche anomalie nucleari ("pseudoinclusi" e "incisure"del nucleo).
Il carcinoma midollare è caratterizzato da ipercellularità, con cellule tumorali prive di coesione e con nuclei ipercromatici posti all'estremità di un corpo cellulare allungato. Amiloide può essere rinvenuta nel 50-60% dei casi, sotto forma di materiale di fondo amorfo e ben colorabile con il rosso Congo. La colorazione immunoistochimica per la Calcitonina è in grado di confermare i casi dubbi. Lesioni maligne di riscontro meno frequente sono il carcinoma anaplastico e le metastasi tiroidee da neoplasie primitive di altri organi [(carcinoma renale a cellule chiare, melanoma, carcinoma mammario)].
La diagnosi citologica di lesione "indeterminata" o "sospetta" comprende tutti i preparati in cui non può essere raggiunta una diagnosi citologica definitiva. Questa categoria comprende le neoplasie follicolari, le neoplasie a cellule di Hùrthle, i carcinomi papilliferi (prevalentemente la variante follicolare) e, talora, i linfomi. Inducono alla diagnosi di neoplasia follicolare i citoaspirati ipercellulari, con aggregazione dei tireociti in strutture microfollicolari e con scarsa o assente colloide.
Le neoplasie a cellule di Hùrthle, a differenza di quanto osservato nella tiroidite di Hashimoto, sono caratterizzate da citoaspirati composti quasi esclusivamente da cellule oncocitarie ("di Hurthle"), con colloide scarsa o assente e pressochè completa mancanza di popolazione cellulare linfatica.
I citoaspirati nondiagnostici (o inadeguati) sono caratterizzati da una cellularità epiteliale molto scarsa e rappresentano usualmente dal 10% al 20% delle FNA tiroidee . I criteri per definire nondiagnostico un preparato sono fissati in modo arbitrario e possono variare nei diversi laboratori di Citopatologia. Spesso gli strisci classificati come inadeguati derivano da lesioni astiche e sono ricchi di materiale fluido e di cellule schiumose o degenerate.
Altre possibili cause di inadeguatezza degli strisci
sono rappresentate da mal posizionamento dell'ago, da eccessiva presenza di
sangue, da inadeguata fissazione dei preparati colorati con Papanicolau e, in
genere, dalla mancanza di adeguata esperienza nell'esecuzione della FNA. La
biopsia tiroidea con ago di grosso calibro ("large-needle thyroid biopsy") non
fornisce una accuratezza diagnostica maggiore della FNA, è più indaginosa e si
associa a dolore locale e rischio di sanguinamento. Attualmente l'impiego della large- needle biopsy non
è raccomandato nella routine diagnostica dei noduli
tiroidei.
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