Studio dei noduli e lesioni tiroidee

Noduli tiroidei ed altre Tecniche di Diagnostica per Immagini

La Risonanza Magnetica (MRI) e la Tomografia Computerizzata (CT) non devono essere impiegate nella routine clinica visto il loro scarso valore predittivo di malignita' nella patologia nodulare tiroidea. MRI e CT possono tuttavia essere utili se, ai fini di una corretta gestione terapeutica, e' necessario definire le dimensioni, i rapporti e l'estensione retrosternale di un gozzo nodulare voluminoso. e' necessario ricordare che i mezzi di contrasto per CT generalmente contengono iodio e causano pertanto una significativa interferenza nella captazione tiroidea del radioiodio. L'esame radiologico del collo con stratigrafia non ha attualmente indicazione nell'inquadramento di routine della patologia nodulare tiroidea.

Agospirato Tiroideo con Ago Sottile (FNA)

La FNA della tiroide e' una procedura diagnostica innocua ed efficace che costituisce parte essenziale dell'inquadramento clinico della patologia nodulare tiroidea. L'endocrinologo deve avere un ruolo centrale nel fornire l'indicazione e/o nell'eseguire personalmente la FNA della tiroide. Attualmente quasi il 100% degli endocrinologi utilizza la FNA per la diagnosi dei noduli tiroidei. Se, infatti, e' assiomatico che i noduli tiroidei sono frequenti, che la maggior delle ghiandole contiene piu' di un nodulo e che l'assoluta maggioranza dei noduli sono benigni, la FNA rappresenta la procedura di scelta nello stabilirne la natura non neoplastica.

Procedura

La modalita' di esecuzione ed i risultati dell'agoaspirato tiroideo con ago sottile sono ampiamente descritti in letteratura. Prima della esecuzione della FNA, la ghiandola dovrebbe essere palpata ed il nodulo, o i noduli, da sottoporre a biopsia dovrebbero essere identificati accuratamente. Dopo aver illustrato la procedura al paziente, tutti i suoi quesiti dovrebbero ricevere una adeguata risposta e rassicurazione. Il paziente viene posto in posizione supina, con il collo in iperestensione sul lettino grazie ad un cuscino collocato al di sotto delle spalle.

L'ambiente deve essere illuminato in modo appropriato. Mentre la cute viene detersa con alcool o altro antisettico, al paziente viene chiesto di non deglutire o parlare durante l'esecuzione della biopsia. Non e' necessaria alcuna anestesia locale. Un assistente o una infermiera devono essere presenti per svolgere un ruolo di supporto alla procedura, preparare ed etichettare i vetrini ed applicare una leggera pressione sul collo nel punto di ingresso dell'ago. Di consueto viene impiegato un ago con calibro 27 o 25 gauge, lungo 3 cm e collegato ad una siringa sterile di plastica che puo' essere inserita in un supporto [dotato di impugnatura per facilitare la manovra di aspirazione] (come la Cameco Syringe Pistol, Precision Dynamics Corporation; Burbank, California). L'ago viene inserito gentilmente ma senza esitazioni nella ghiandola e, dopo che la punta e' stata collocata all'interno della lesione, l'ago viene mosso rapidamente avanti e indietro all'interno di essa mentre viene applicata una suzione all'interno della siringa. Questi movimenti consentono di distaccare il materiale cellulare, di aspirarlo all'interno dell'ago e, dopo alcuni secondi, nel cono della siringa. A questo punto, la suzione viene cessata, l'ago viene retratto e il materiale prelevato viene allestito. A questo scopo, dopo che l'ago e' stato rimosso dalla siringa, il pistone viene retratto aspirando aria all'interno di essa. Reinserito l'ago, una goccia del materiale presente nel suo cono viene deposta su vari vetrini. Gli strisci devono essere preparati comprimendo delicatamente il materiale fra due vetrini e strisciando quindi in modo uniforme, in analogia con l'allestimento degli strisci per esame ematologico. I vetrini sono lasciati asciugare all'aria per la colorazione May-Grunwald oppure sono fissati, mediante immersione immediata in alcool etilico al 95%, per la colorazione di Papanicolaou. In genere vengono eseguiti da 2 a 4 agoaspirati su punti diversi di ciascun nodulo e ciascuna agoaspirazione consente di' allestire da 2 a 4 vetrini, ottenendo in totale 8-12 preparati da esaminare. La biopsia puo' essere eseguita anche senza praticare aspirazione. Con questa tecnica il cono dell'ago da 25 gauge viene impugnato come una penna, l'ago viene inserito gentilmente nel nodulo e retratto subito dopo che il materiale e' fluito all'interno del cono. Il materiale cellulare viene quindi espulso ed i vetrini vengono allestiti secondo le modalita' prima descritte. Subito dopo l'estrazione dell'ago deve essere applicata una delicata pressione sul sito di penetrazione nel collo per prevenire la formazione di ematomi. In assenza di complicanze, il paziente puo' essere congedato dopo alcuni minuti di osservazione.

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Diagnosi Citologica
La diagnosi citologica di benignita' (citologia"negativa"per malignita') e' la piu' frequente, rappresentando circa il 70% dei risultati. La diagnosi di benignita' comprende i noduli colloidi, [l'iperplasia adenomatosa macrofollicolare], la tiroidite linfocitaria, la tiroidite granulomatosa e le cisti benigne della tiroide. La diagnosi piu' comune e' quella di "nodulo colloide", e puo' avere come corrispettivo tessuto tiroideo normale, un nodulo benigno, un gozzo multinodulare o un adenoma macrofollicolare. La diagnosi di neoplasia maligna (citologia "positiva" per malignita') viene posta dal citopatologo con piena affidabilita' . Le lesioni maligne di piu' frequente riscontro sono i carcinomi papillari (PTC) ed i citoaspirati provenienti da queste lesioni sono caratterizzati da una ricca cellularita', rappresentata da cellule tumorali disposte in lembi o in micropapille con caratteristiche anomalie nucleari ("pseudoinclusi" e "incisure"del nucleo). Il carcinoma midollare e' caratterizzato da ipercellularita', con cellule tumorali prive di coesione e con nuclei ipercromatici posti all'estremita' di un corpo cellulare allungato. Amiloide puo' essere rinvenuta nel 50-60% dei casi, sotto forma di materiale di fondo amorfo e ben colorabile con il rosso Congo. La colorazione immunoistochimica per la Calcitonina e' in grado di confermare i casi dubbi. Lesioni maligne di riscontro meno frequente sono il carcinoma anaplastico e le metastasi tiroidee da neoplasie primitive di altri organi [(carcinoma renale a cellule chiare, melanoma, carcinoma mammario)]. La diagnosi citologica di lesione "indeterminata" o "sospetta" comprende tutti i preparati in cui non puo' essere raggiunta una diagnosi citologica definitiva. Questa categoria comprende le neoplasie follicolari, le neoplasie a cellule di Hu'rthle, i carcinomi papilliferi (prevalentemente la variante follicolare) e, talora, i linfomi. Inducono alla diagnosi di neoplasia follicolare i citoaspirati ipercellulari, con aggregazione dei tireociti in strutture microfollicolari e con scarsa o assente colloide. Le neoplasie a cellule di Hu'rthle, a differenza di quanto osservato nella tiroidite di Hashimoto, sono caratterizzate da citoaspirati composti quasi esclusivamente da cellule oncocitarie ("di Hurthle"), con colloide scarsa o assente e pressoche' completa mancanza di popolazione cellulare linfatica. I citoaspirati nondiagnostici (o inadeguati) sono caratterizzati da una cellularita' epiteliale molto scarsa e rappresentano usualmente dal 10% al 20% delle FNA tiroidee . I criteri per definire nondiagnostico un preparato sono fissati in modo arbitrario e possono variare nei diversi laboratori di Citopatologia. Spesso gli strisci classificati come inadeguati de­rivano da lesioni astiche e sono ricchi di materiale fluido e di cellule schiumose o degenerate. Altre possibili cause di inadeguatezza degli strisci sono rappresentate da mal posizionamento dell'ago, da eccessiva presenza di sangue, da inadeguata fissazione dei preparati colorati con Papanicolau e, in genere, dalla mancanza di adeguata esperienza nell'esecuzione della FNA. La biopsia tiroidea con ago di grosso calibro ("large-needle thyroid biopsy") non fornisce una accuratezza diagnostica maggiore della FNA, e' piu' indaginosa e si associa a dolore locale e rischio di sanguinamento. Attualmente l'impiego della large- needle biopsy non e' raccomandato nella routine diagnostica dei noduli tiroidei.

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