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Nutrizione parenterale

L'alimentazione per via parenterale e' una forma non fisiologica di alimentazione che puo' condurre a notevoli complicanze. Innanzitutto occorre preparare un accesso venoso centrale, come nell'immagine a fianco riportata. Ovviamente tale accesso rappresenta un rischio per le infezioni, essendo facile via di penetrazione di germi, specie se il paziente e' defedato e si trova in ospedale dove i germi multiresistenti agli antibiotici stazionano (per es. nelle rianimazioni). L'accesso centrale e' opportuno per evitare le flebiti chimiche delle vene periferiche. E' chiaro che impiegando soluzioni elettrolito-salino-glucosate ipertoniche, l'accesso centrale e' essenziale.

Indicazioni

Per il piu' breve tempo possibile, quando sia impraticabile o controindicata l'alimentazione per via orale o per sondino. Il passaggio dall'alimentazione parenterale a quella orale puo' essere facilitato dall'impiego di preparati dietetici bilanciati in grado di coprire il fabbisogno nutrizionale. Il fabbisogno giornaliero di un soggetto adulto sano che svolge un'attivita' leggera ammonta a ca. 2500 kcal (tale valore aumenta nei pazienti in fase di convalescenza). 1 kcal = 4,2 kJ.

Modalita'

Per via parenterale si possono somministrare (dosaggio nell'adulto):
1. carboidrati in soluzione glucosata ipertonica glucosio al 20% = 0,8 kcal/ml
glucosio al 40% =1,6 kcal/ml
Dosaggio: 100-400 g di glucosio/die con velocita' di infusione costante nelle 24 ore. Nel non-diabetico non e' di solito necessario aggiungere insulina pronta.

Indicazioni per l'insulina

Iperglicemia persistente (> 160-180 mg/dl) oppure glicosuria durante l'infusione di glucosio. Il dosaggio dipende dalla glicemia e dall'apporto di glucosio (regola: 1 U di insulina pronta copre ca. 5 g di glucosio). Gli altri zuccheri non sono consigliabili poiche' vengono tutti metabolizzati in glucosio e vengono riassorbiti meno bene dal rene provocando percio' una perdita calorica! Si utilizza esclusivamente ancora lo xilitolo nelle soluzioni miste di carboidrati accanto al glucosio ed al fruttosio;
2. miscele di aminoacidi, fabbisogno giornaliero pari a circa-1,0-1,5 g/kg di peso corporeo (ca. 100 g/die);
3. lipoemulsione (ad es. preparati di olio di semi di soia con trigliceridi a catena media - MCT). Soluzione lipidica al 10% =1,0 kcal/ml, soluzione lipidica al 20% = 2,0 kcal/ml. Da somministrare quando l'alimentazione parenterale totale dura oltre 3 gg, per evitare la sindrome da deficit di acidi grassi essenziali (ad es. dermatosi ipercheratosica). Si richiedono quindi controlli dei trigliceridi la cui concentra deve essere < 250 mg/dl.

Dosaggio: come per l'alimentazione orale, ca. 30% dell'apporto totale di calorie inizia con 1 g/kg di peso corporeo/die; piu' avanti eventualmente fino ad un massimo di 100 g/die.
Controindicazioni: immediatamente dopo un intervento, stato di shock, acidosi gravidanza, danni epatici.

4. apporto di elettroliti: vanno compensate le perdite di elettroliti. In caso di alimentazione parenterale completa vengono somministrate le seguenti quantita' medie di elettroliti, in 1 litro di soluzione (aminoacidi + carboidrati) con 1000 kcal (4.187 kJ):
sodio (cloruro) 50 mmol
potassio 30 mmol
calcio 3 mmol
magnesio 3 mmol
fosfato 15 mmol
Premessa necessaria: pareggio del bilancio elettrolitico.
Nota: non mettere nello stesso contenitore fosfato e calcio.

5. aggiunta di vitamine e oligoelementi.
Le sostanze nutritive vanno somministrate possibilmente in vene di grosso calibro i es. vena cava superiore), evtl. con l'aggiunta di eparina a basso dosaggio (1 UI/1) ps impedire il deposito di fibrina attorno al catetere.
Inoltre va assicurato al bilancio quotidiano tra apporto ed eliminazione nonche' l'equilibrio idroelettrolitico:
-clinica (turgore della cute, mucose, edemi? sete? febbre?)
-pressione venosa centrale
-peso corporeo
-Hb, ematocrito, proteine nel siero, elettroliti nel plasma
-bilancio urinario (quantita', osmolalita', glucosio, elettroliti).

Complicanze

- trombosi che partono quasi sempre dalla punta del catetere
- infezioni da catetere (quasi sempre da germi cutanei) con il pericolo di sepsi
- alterazioni del bilancio idroelettrolitico (Na+, K+, Ca++, Mg++, fosfato) Nell'iperalimentazione parenterale, specialmente di pazienti cachettici, va controllata inoltre la concentrazione di fosfato nel siero: l'apporto forzato di carboidrati aumenta i processi di fosforilazione - ipofosfatemia con polineuropatia
- ipertrigliceridemia, evtl. fat overloading syndrome:
- transaminasi, bilirubina aumentate
- piastrinopenia e disturbi funzionali delle piastrine con evtl. predisposizione ad emorragie
- diminuzione della capacita' di diffusione di 02
- iperglicemia
- raramente acidosi lattica in caso di eccessivo apporto di carboidrati o deficit di vitamina B, (tiamina)
- formazione di calcoli biliari
- in caso di alimentazione parenterale per diversi mesi evtl. osteopatia con dolori (metabolic bone disease) e sintomi dovuti alla carenza di oligoelementi.

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