Obesita': quanto c'e' di nuovo nella cura

aggiornamento per il medico pratico

cfr link in tema: costituzione del paziente
Il paziente denutrito
I nutrienti
La fame

SE SEI ANORESSICO E TI VEDI OBESO, RIVOLGITI CON FIDUCIA AL TUO MEDICO O ALLO PSICOLOGO O AL TUO PSICHIATRA PER INTRAPRENDERE UN PERCORSO RIABILITATIVO. RICORDATI CHE L'ANORESSIA PORTA A MORTE! EVITA SEMPRE L'IMPIEGO DI TISANE O PRODOTTI DA BANCO, PRESI IN GIRO. LA CURA DELL'OBESITA' E' UN ATTO TERAPEUTICO ASSAI COMPLICATO, CHE NON PUO' ESSERE LASCIATO AL CASO O NELLA MANI DI CIARLATANI.

Premettiamo che la cura dell'obesita' e' difficile ma non impossibile; difficile specie se un paziente ha familiarita' per diabete mellito tipo 2, dove l'iperinsulinemia e la resistenza insulinica periferica giocano un ruolo non indifferente nel mantenimento dell'obesita' centrale (la pancetta) e del sovrappeso. In questi casi, off label, cioe' al di fuori della prescrizione ufficiale secondo le linee guida un soggetto puo' essere trattato con la metformina, un farmaco di largo uso e di primo impatto per la terapia del diabete che in questi soggetti svolge un suo ruolo nella riduzione del peso. Se, viceversa, un paziente e' proprio diabetico, occorre pensare ad un trattamento con exenatide o liraglutide e se effettua insulina, occorre prestare attenzione a non iperinsulinizzare un soggetto, preferendo nella basalizzazione insuline come la detemir, meglio se associata a liraglutide, secondo attuali linee guida per ridurre il rischio di fare ingrassare il paziente. L'obesita' e' considerata il risultato di uno squilibrio prolungato nel bilancio energetico con un apporto giornaliero in eccesso rispetto al consumo, probabilmente influenzato da componenti genetiche e facilitato da fattori ambientali (dieta e attivita' fisica). Viene definita in base all'indice di massa corporea (peso diviso altezza in kg/m2): un indice di massa corporea di 25-30 kg/m2 corrisponde a sovrappeso, oltre i 30 kg/m2 a obesita'.

Cause di obesita'.

La maggior parte dei casi di obesita' e' attribuibile a comportamenti alimentari non corretti; piu' raramente l'obesita' e' indotta da farmaci (corticosteroidi), o disturbi neuroendocrini (sindrome di Cushing, sindrome dell'ovaio policistico, ipotiroidismo, diabete, cardiopatia). L'obesita' e' un fattore di rischio per numerose malattie croniche, tra cui ipertensione, dislipidemia, diabete, colelitiasi, malattie cardiovascolari, apnea notturna - OSAS, artrosi e alcune neoplasie. L'obesita' grave (indice di massa corporea >35 kg/m2 ) si associa a un aumento della mortalita'.

Terapia

La terapia e' a gradini.
1o step.
Comincia con le norme di vita, o life style, cioe' il moto e l'alimentazione equilibrata, ma prima ancora procede da un equilibrio interiore. Per es. se una donna e' sotto stress, facilmente sente il bisogno di colmare le frustrazioni e l'insicurezza con una dieta ricca di carboidrati e dolci o cioccolata, per incrementare la serotonina (carbohydrate craving, Wurtmans' work). Il trattamento principale dell'obesita', invece, si fonda su una dieta appropriata, associata a un giusto incoraggiamento; va raccomandato l'aumento dell'attivita' fisica.
Quando pensare a farmaci piu' impegnativi?
2o step.
I farmaci anti obesita' vanno prescritti solo alle persone con indice di massa corporea >30 kg/ m2 o maggiore, nelle quali almeno 3 mesi di dieta controllata, esercizio fisico e modificazioni del comportamento non abbiano raggiunto l'obiettivo di una riduzione di peso. Se vi sono fattori di rischio (per esempio diabete mellito, coronaropatia, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno) puo' essere appropriato prescrivere un farmaco anche a soggetti con indice di massa corporea di 27 kg/m2. I farmaci non dovrebbero mai essere usati come unico trattamento. Il soggetto va tenuto sotto controllo e il trattamento farmacologico sospeso se il soggetto riprende peso in qualunque momento durante la cura. Gli ormoni tiroidei non servono per trattare l'obesita', eccetto che nei pazienti con diagnosi di ipotiroidismo. L'uso di diuretici, gonadotropina corionica o amfetamine non e' indicato per la riduzione di peso. Non ci sono fattori che giustifichino la scelta di un farmaco anti obesita' rispetto a un altro, ma puo' essere piu' appropriato impiegare l'orlistat per le persone con dieta ad alto contenuto di grassi; e' vietata la sibutramina (uso vietato) o il rimonabant, antagonista dei recettori dei cannabinoidi per i soggetti che non sono in grado di controllare l'alimentazione. Una terapia combinata che comprende piu' di un farmaco anti obesita' e' controindicata finche' non saranno disponibili informazioni circa l'efficacia e la sicurezza a lungo termine. L'intervento chirurgico e' indicato per soggetti con indice di massa corporea >40 kg/m2 o >35 kg/m2 in presenza di malattie croniche correlate all'obesita'.

E' vietato utilizzare i seguenti principi attivi principi attivi, sia come medicinali industriali che come galenici magistrali:

AMFECLORAL
AMFETAMINA
AMINOREX
APETINIL
BENZFETAMINA
CICLOEXEDRINA
CLOBENZOREX
CLOFOREX
CLORFENTERMINA
CLORTERMINA
DEXAMFETAMINA
DEXFENFLURAMINA
FEMPERTEMINA
FENFLURAMINA
FENMETRAZINA
FENPROPOREX
FENTERMINA
MAZINDOLO
MEFENOREX
MEFENTERMINA
d-lMETAMFEPIRAMONE
METAMFETAMINA
PEMOLINA
SIBUTRAMINA

3o step.
La chirurgia bariatrica.

Quali farmaci si utilizzano nel trattamento dell'obesita'?

FARMACI CHE AGISCONO SULL'APPARATO GASTROINTESTINALE

L'orlistat, un inibitore della lipasi pancreatica, riduce l'assorbimento dei grassi alimentari. L'uso e' autorizzato in aggiunta a una dieta lievemente ipocalorica in soggetti con indice di massa corporea di 30 kg/m2 o piu' o di 27 kg/m2 in presenza di altri fattori di rischio, per esempio diabete di tipo 2, ipertensione, ipercolesterolemia. Nel trattamento dell'obesita', l'orlistat va usato in aggiunta ad altri cambiamenti dello stile di vita. Il trattamento va prolungato oltre 12 mesi dopo aver discusso i potenziali rischi e benefici con il paziente. Alla sospensione dell'orlistat, ci puo' essere un graduale ricupero del peso. Parte del calo ponderale in pazienti che assumono orlistat e' dovuto probabilmente alla riduzione nell'introduzione di grassi da parte del soggetto per evitare effetti gastrointestinali gravi, compresa la steatorrea. L'aggiunta di integratori vitaminici (soprattutto di vitamina D) puo' essere presa in considerazione se c'e' il dubbio di una carenza di vitamine liposolubili. La metilcellulosa e' il farmaco formante massa usato piu' spesso. Si ritiene possa ridurre l'assunzione di cibo inducendo sazieta', ma vi sono poche prove a sostegno di cio'. Anche il chitosano viene usato a questo scopo.
 POSOLOGIA
Orlistat: 120 mg assunti subito prima durante o entro 1 ora da ciascun pasto principale (fino a un massimo di 360 mg al giorno); continuare il trattamento oltre le 12 settimane solo se la riduzione ponderale all'inizio del trattamento e' superiore al 5% (l'obiettivo iniziale del calo ponderale puo' essere minore nei pazienti con diabete tipo 2). Se un pasto viene saltato o non contiene grassi la dose di orlistat dovrebbe essere omessa;

SOPPRESSORI DELL'APPETITO AD AZIONE CENTRALE (FARMACI PERICOLOSI PER GLI EFFETTI COLLATERALI)
La sibutramina (sospeso! ) inibisce la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina. Si usa come farmaco aggiuntivo nel trattamento dell'obesita' per soggetti con indice di massa corporea di 30 kg/m2 o piu' (senza comorbilita') o per soggetti con indice di massa corporea di 27 kg/m2 o piu' ma con presenza di altri fattori di rischio come diabete di tipo 2 o dislipide mia. La sibutramina e' autorizzata per cicli di trattamento non superiori all'anno; dopo l'interruzione puo' esserci un recupero graduale di peso. Il trattamento va sospeso se:
- la perdita di peso dopo 3 mesi e' inferiore al 5% del peso iniziale;
- la perdita di peso si stabilizza attorno a meno del 5% del peso iniziale;
- il paziente riprende 3 kg o piu' dopo la perdita di peso iniziale.
 I soggetti con comorbilita' devono continuare il trattamento solo se la perdita di peso e' associata ad altri benefici clinici.
II rimonabant (non in commercio in Italia) e' un antagonista dei recettori dei cannabinoidi. E' usato per la terapia aggiuntiva dell'obesita' in soggetti con un indice di massa corporea >30 kg/m2 oppure in soggetti con un indice di massa corporea di almeno 27 kg/m2 in presenza di altri fattori di rischio come diabete di tipo 2 o dislipidemia. Alla sospensione puo' esserci un recupero graduale del peso. La dexfenfluramina. la fenfluramina e la fentermina (uso sospeso !!) sono state associate a valvulopatie cardiache e al rischio raro ma grave di ipertensione polmonare, per cui non sono piu' in commercio.
POSOLOGIA
Sibutramina: all'inizio 10 mg al giorno la mattina, da aumentare a 15 mg al giorno se la perdita di peso e' inferiore a 2 kg dopo 4 settimane; durata massima del trattamento un anno; anziani: sopra i 65 anni, uso sconsigliato;
Rimonabant: 20 mg al giorno prima della colazione.

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