La palliazione delle neoplasie esofagogastriche con endoprotesi

La prognosi dei pazienti con neoplasia esofagogastrica e' generalmente infausta, con una sopravvivenza a 6 anni solo del 5%. Nella maggior parte dei pazienti non e' possibile nessuna cura gia' al momento della diagnosi. I sintomi del cancro dell'esofago sono:
Disfagia, cioe' il paziente avverte che il cibo gli si blocca dietro lo sterno e porta incosciamente il pugno sullo sterno, lo batte, oppure si serve di un bicchiere d'acqua ad ogni sorso, nell'intento d far scivolare il bolo deglutito nello stomaco;
Rigurgito, il paziente cioe' rigurgita tutto cio' che ha ingurgitato; il rigurgito non e' il vomito, ma il ritorno in faringe di quanto deglutito;
Ipersalivazione riflessa, e' una reazione dell'organismo alla disfagia;

Tosse incessante se nel frattempo si sono create delle fistole tracheobronchiali che sono i segni ultimi della malattia. Chi vi scrive ha avuto piu' casi di pazienti con disfagia, di cui l'ultimo era un paziente di 80 anni che si era rivolto a me lamentando un bruciore retrosternale ed un'eccessiva salivazione, che all'esofagogastroduodenoscopia si era rivelato un cancro stenosante della seconda porzione dell'esofago. Il paziente non sapeva di cosa fosse affetto, poiche' i familiari ci avevano negato di informarlo della cosa, cosi', tranquillamente, si era avviato verso l'iter naturale della sua patologia, dove che era stata applicata al suo esofago una prima protesi e, successivamente, sei mesi dopo, per una ripresa di malattia a monte, fatta scivolare una seconda protesi sulla prima; le manovre di posizionamento perendoscopico di protesi erano opera del dott. Tonino Borruto della Divisione di Gastroenterologia Oncologica, all'epoca in servizio presso il  del P.O. Sirina di Taormina col quale mi pregio spessp di collaborare.

Ma tornando al nostro argomento, diremo che, appunto, uno dei target principali nel trattamento del cancro dell'esofago, stante l'esito prontamente infausto della lesione, e' preferibile evitare sofferenze se queste non trovano indicazione; intendo fare riferimento alla terapia chirurgica, alla radioterapia o alla chemioterapia ove esse non trovino indicazione di sorte. La tecnica palliativa ideale dovrebbe essere in questi casi indolore, duratura, Visione endoscopica di tumore vegetante esofageo poco costosa, sicura e dovrebbe richiedere solo un breve ricovero.

Indicazioni

Il posizionamento di un'endoprotesi e' indicato quando la dilatazione diventa inefficace o troppo difficile per il paziente ed il medico; un'altra indicazione e' la fistola broncoesofagea che e' causa incessante di tosse e di aspirazione di materiale, compresa la polmonite ab ingetsis.

Controindicazioni

Le controindicazioni comprendono la localizzazione del cancro nei primi 2 cm al di sotto dello sfintere esofageo superiore, una breve aspettativa di vita, tranne il caso dei pazienti, appunto, con fistola. Altre controindicazioni sono:
Ostruzione totale del lume che impedisce il passaggio di un filo guida
Proliferazione del tumore non circonferenziale che impedisce l'ancoraggio appropriato della protesi
Lesioni eccessivamente molli o necrotiche

Lesioni profusamente sanguinanti
Orientamento quasi orizzontale del lume
Difficolta' nelle dilatazione
protesi esofagee, da sinistra a destra, di Wilson-Cook, Keymed-Atkinson, ESKA-Buess,tub di Medoc Celestin
Attrezzatura
Si impiegano dapprima sulla lesione stenosante degli strumenti detti dilatatori, per esempio quello di Savary-Gilliardi e le olive metalliche di Eder-Puestow. Talora si preferisce per comodita' la dilatazione a palloncino.

Tipi di protesi


Le protesi sono come dei tubi, che vengono sagomate per esempio quella di polivinile (Tygon), con diametro esterno di 15.7 mm e interno di 12,5 e spessore di 1.6 mm, la protesi dovrebbe essere piu' lunga di 5-6 cm rispetto alla lesione. L'estremita' prossimale della protesi viene appunto sagomata a mo' di imbuto, riscaldandola a 100° C e slargandola con un tubo dio vetro.

Altre protesi sono quelle di :Protesi metallica: notare la guaina che ritirata fa espandere la protesi che appare come una grande molla, espansibile.

Wilson-Cook fatta di silicone rinforzata con spirale metallica
Keymed -Atkinson, un tubo radiopaco in gomma siliconata con spirale di nylon
ESKA-Buess di silicone
Il tubo di Medoc-Celestin fatto di latex con spirale di nylon
Protesi metalliche autoespandibili:
La Wallstent e la protesi di Granturco che somigliano a dei mollomi giganti realizzate in lega antiossidante, autoespandibili e flessibili che vengono tenute compresse dentro una membrana cilindrica, che viene ritirata durante il posizionamento.

Il paziente viene valutato, in ogni caso prima di procedere al posizionamento, per attivita' cardiaca, problemi respiratori, cifoscoliosi, ecc.
Si procede dilatando tutte le neoplasie sotto controllo endoscopico/fluoroscopico e, se e' possibile passare la lesione con un piccolo endoscopio, si posiziona piu' facilmente un filo guida che fungera' come una sorta di “binario” su cui fare scorrere lo strumentario evitando il rischio di imboccare strane alla cieca e di peforare l'esofago gia' lesionato con grave nocumento per il paziente. Si procede allo scopo posizionando dei dilatatori in calibro crescente. Quindi viene fatta scorrere la protesi, servendo di un tubo spingi-protesi, sempre sotto controllo fluoroscopico. Le protesi metalliche non necessitano di tale pratica, cioe' della dilatazione, perche' vengono introdotte chiuse, come se si trattasse di un filo con una guaina che, una volta situata al punto giusto la protesi,viene sfilata per consentire la espansione della molla. E' chiaro che questo tipo di protesi difficilmente sara' poi ritirata.

Complicanze

La perforazione dell'esofago gia' colpito dalla lesione neoplastica necrotizzata
La dislocazione della protesi che puo' migrare nello stomaco
La crescita del tumore al di sopra della protesi
Stenosi dovuta ad esofagite da reflusso quando il tumore e' alla giunzione esofago-gastrica
L'intasamento della protesi (il nostro paziente sognava di mangiare le cose piu' strane, compreso il Baccala' alla Messinese!, per cui si faceva ricorco nei casi migliori a fargli bere la famosa Coca cola che ha azioni terapeutico di “sbloccante”!!)


indice