Pancreatite ereditaria,  mestruazioni,  e contraccezione orale

cfr Pseudocisti pancreatiche
Colica addominale
Emergenze addominali
l'iperperistaltismo
L'ipoperistaltismo

Il caso clinico reale.

Una donna giunge alla nostra osservazione durante il ciclo mestruale, in preda a forti coliche addominali e vomito incoercibile. La stessa quando ha il ciclo, nei primi giorni della mestruazione, presenta una sintomatologia caratterizzata da dolori epigastrici violenti e prostrazione. Pensiamo a banali disturbi del ciclo, ma poiche' la paziente ci sembra disidratata e sofferente, richiediamo le indagini del caso, fra cui gli enzimi pancreatici e le indagini ematochimiche del fegato.

La paziente presenta valori sui 3000 per l'amilasemia e di 27.000 per le lipasi. Non ci sono segni di ostruzione delle vie biliari. Ogni altra indagini strumentale condotta, compresa la RMN addome e la colangioRMN risultano negative. Neppure la celiachia ed i marcatori di malattie autoimmuni risultano positivi. Decidiamo di specchiarsi su PUBMED e troviamo questi interessanti riferimenti di cui appresso riportiamo la traduzione, di casi di pancreatite ereditaria correlata al ciclo, poiche' il pancreas esocrino e' soggetto all'influsso degli estrogeni.

Segno di GREY-TURNER, cioe' macchie ipostatiche in paziente con "colata" pancreatica.

A fianco, da un altro caso di pancreatite acuta severa, necrotico-emorragica: segni di Grey Turner,

Cause comuni di pancreatite acuta.

-affezioni delle vie biliari, pancreatite acuta biliare nel 45% dei casi per calcolosi del coledoco, stenosi della papilla di Vater;

-abuso di alcolici nel 35%

-idiopatica nel 15%

-da farmaci (diuretici, beta-bloccanti, ACE inibitori, metildopa, estrogeni, glucocorticoidi, antibiotici (eritromicina, rifampicina, tetracicline), corticosterodi, antivirali, anticonvulsivanti (acido valproico, carbamazepina, sali d'oro, cefalosporina), immunosoppressori

Cause rare

- dopo interventi addominali
- dopo ERCP
- nei diverticoli addominali
- ipertrigliceridemia
- pancreas divisum
- ascaridi nelle vie biliari
- pancreatite in gravida
- pancreatite in donne con mestruazioni, in concomitanza col ciclo.

Altri casi descritti su PUBMED, da uno studio tedesco.

La pancreatite ereditaria (HP) e' una rara malattia genetica con un pattern di trasmissione autosomica dominante, caratterizzata da episodi ricorrenti di attacchi pancreatici che sono indistinguibili dalla pancreatite associata a calcoli biliari, l'ingestione acuta da alcol, droghe o altre cause, e che puo' progredire a pancreatite cronica, con reperti morfologici, funzionali e clinici simili a quelli delle forme classiche di pancreatite cronica.

La mutazione e' stata identificata nel terzo esone del gene che trascrive tripsinogeno cationico (Protease-Serina-1 gene, PRSS-1). Questa mutazione ha comportato un arginina che sostituisce istidina. In individui normali, uno dei meccanismi che impediscono l'autodigestione pancreatica sembra coinvolgere inibizione competitiva del sito catalitico tripsina dalla tripsina pancreatica secretoria. Questo evento sottolinea il ruolo della tripsina nella attivazione della cascata enzimi pancreatici. Pancreatite ereditaria - una diagnosi differenziale rara nei pazienti con ciclo mestruale associata a pancreatite acuta ricorrente: un caso clinico  Quasi 30 anni fa, e' stato riconosciuto che il pancreas esocrino e' responsivo agli estrogeni, e' rimasto sconosciuto se questa osservazione ha rilevanza clinica e fisiopatologica di la' dei casi occasionale di pancreatite farmaco-indotta in donne che assumono estrogeni  quale terapia di rimpiazzo ormonale. Segnaliamo un paziente che aveva una varieta' ereditaria della malattia, i cui episodi di pancreatite erano strettamente correlati al suo ciclo mestruale per diversi anni, e che rispose drammaticamente al trattamento farmacologico della soppressione ovarica. La donna e' stata visitata presso il nostro ambulatorio a causa di episodi ricorrenti di pancreatite acuta che ha coinciso con l'inizio del suo ciclo mestruale. Nel corso di 4 anni, questi episodi di mestruazioni pancreatite associata (livelli sierici di lipasi> 3000 U / L) ha portato a 14 ricoveri ospedalieri, e che ha coinciso con il ciclo di 28 giorni consistenti mestruale / durante gli ultimi 5 mesi. La ragazza era stata adottata da bambina e non e' stato possibile risalire geneticamente ai  suoi veri genitori. Gli esami ginecologici e gli ultrasuoni non hanno rivelato anomalie, e l'endometriosi intra o retroperitoneale e' stato escluso dalla diagnotica laparoscopia e dalla ecotomografia computerizzata. In assenza di altri fattori di rischio per la pancreatite e di essere, a causa della sua eta', fu ottenuto il consenso informato per i test genetici. Fu repertata una mutazione nel gene trypsinogen cationico (PRSS1, R122H) che e' comunemente associato a pancreatite ereditaria. A causa della forte associazione tra gli episodi di pancreatite e l'inizio delle mestruazioni, abbiamo cercato di sopprimere la funzione ovarica con terapia ormonale farmacologica (0,03 mg di etinilestradiolo e 2 mg di dienogest somministrato quotidianamente). La paziente non ha riportato effetti avversi, ei suoi cicli mestruali hanno cessato. Ha continuato il trattamento ormonale per 3,5 mesi, che ha poi smesso per motivi personali. In seguito, ha sperimentato un altro episodio di pancreatite lieve (elevati livelli sierici lipasi livello 400 U / L), che non richiedono l'ospedalizzazione. Dopo questo episodio, ha ripreso il trattamento ormonale  ed e' rimasta senza sintomi. La nostra paziente soffriva di una forma di  pancreatite ereditaria, una varieta' di pancreatite geneticamente definita che si associa alle mutazioni della linea germinale del gene del tripsinogeno cationico. A causa della mutazione, la struttura del tripsinogeno e'  alterata, e gli attacchi di pancreatite potrebbe essere innescato nei pazienti che ne sono affetti  da uno stimolo che e' fisiologico per il pancreas sano, ma causa malattia in portatori di mutazione del tripsinogeno. Gli estrogeni, che e' risaputo alterino la risposta del pancreas esocrino a stimoli fisiologici e patologico, possono spiegare l'associazione tra l'insorgenza di mestruazioni e la ricorrenza di pancreatite nella nostro paziente. Una soppressione farmacologica della funzione ovarica, invece, sembra essere una strategia terapeutica promettente e sicura in donne con mestruazione associati episodi di pancreatite.

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