Una paziente giunge alla nostra osservazione in preda a dispnea intensa e con reperto di broncostenosi. Il medico di guardia, alle prime esperienze, pensa a problemi di insufficienza respiratoria in broncopatica e richiede una rx del torace, cosa per altro buona e lodevole. Ad un attento esame obiettivo, tuttavia, colpiscono alcuni segni clinici: il turgore delle giugulari, la cute fredda e sudata, gli edemi vistosi declivi e l'atteggiamento seduto, ortopnoico obbligato. Un ecocardiogramma chiarirà che la frazione di pompa si attesta al 30% e che esistono delle insufficienze di valvola mitralica ed aortica. Per fortuna la terapia diuretica diede i risultati sperati. La paziente con furosemide e canrenoato di potassio inizio' prontamente ad urinare alche 3000 ml/die, con notevole beneficio sulla risoluzione della dispnea. Una volta ottenuta la perdita dei liquidi in eccesso, fu perfezionato il dosaggio della furosemide (il buon vecchio lasix), a circa 75 mg/die e del canrenoato a 50 mg/die. La paziente venne monitorata per il peso e per il gruppo renale, comprensivo del dosaggio del sodio e del potassio.
Il paziente con scompenso cardiaco presenta una serie di segni che ne consentono l'inquadramento in classi funzionali NYHA, dal nome della nota associazione cardiologica di New York.
I Classe: pazienti senza limitazione dell'attività fisica. L'ordinaria
attività
fisica non provoca disturbi.
II Classe: pazienti con da lieve fino a moderata limitazione dell'attività
fisica. L'ordinaria attività fisica provoca disturbi.
III Classe: pazienti con marcata limitazione dell'attività fisica. Un'attività
fisica minore dell'ordinaria provoca disturbi.
IV Classe: pazienti incapaci di condurre una qualsiasi attività fisica senza
disturbi. I disturbi possono essere presenti anche a riposo.
Aspetto generale:
è dominato dallo stato respiratorio del soggetto e dal decubito che eventualmente è obbligato ad assumere. Lo stato di nutrizione è in genere buono nelle forme iniziali o lievi, ma puo' essere seriamente compromesso nelle forme gravi croniche, fino ad una vera e propria "cachessia", specie nelle insufficienze di tipo "destro" per effetto dell'anoressia ed anche del difettoso assorbimento intestinale da stasi cronica. Se esiste una costrizione vascolare periferica da stimolazione adrenergica, la cute sarà fredda, sudata e le estremità fredde e cianotiche. Negli scompensi "ad alta gettata" invece la cute è calda ed arrossata. Nell'insufficienza ventricolare "destra" la cianosi di tipo periferico è piu' accentuata, tanto piu' quanto tale insufficienza insorge acutamente. La pressione arteriosa potrà essere leggermente elevata per effetto della stimolazione simpatica; in presenza di una bassa gettata cardiaca la pressione arteriosa differenziale tende a ridursi: talora anche la pressione arteriosa sistolica diminuisce.
La presenza di rantoli umidi polmonari basali da stasi, di solito bilaterali ma talvolta solo a destra, non modificabili sotto i colpi di tosse e coll'inspirazione profonda, è di importanza fondamentale ai fini diagnostici della stasi polmonare; puo' esserci anche una ipofonesi toracica. Per la congestione della mucosa bronchiale puo' formarsi escreato anche abbondante e possono essere presenti ronchi e sibili da broncospasmo (asma cardiaco). Nell'edema polmonare si apprezzano rantoli bollosi che rapidamente salgono verso l'apice dei campi polmonari. Nello scompenso cronico è molto comune il riscontro di un versamento pleurico di natura trasudatizia (idrotorace), poiché le vene pleuriche sboccano sia nel circolo polmonare che in quello sistemico; è di solito bilaterale, ma puo' essere anche solo destro nell'ipertensione venosa sistemica (tipo "destro") e solo sinistro nell'ipertensione venosa polmonare (tipo "sinistro").
è espressione del grado di pressione venosa sistemica e piu' precisamente un buon
indice della pressione atriale destra; quando questa è elevata, le vene giugulari
appaiono molto evidenti anche in posizione semiassisa o seduta. Possono gonfiarsi
ulteriormente, esercitando una pressione manuale sul fegato reflusso epatogiugulare),
indicando sia l'epatomegalia congestizia sia l'incapacità del cuore destro ad
accogliere ed espellere il momentaneo iperafflusso. Puo' essere anche evidente una
pulsazione sistolica delle vene giugulari, espressione di una notevole stasi venosa
distrettuale o di un rigurgito tricuspidale.
Legata anch'essa all'ipertensione venosa, è piu' precoce della comparsa degli edemi periferici. Il fegato è uniformemente aumentato di volume, a margine arrotondato; modicamente dolente alla pressione, puo' pero' diventare molto dolente anche spontaneamente se la stasi si instaura rapidamente (insufficienza ventricolare destra acuta). Nella stasi cronica il fegato diventa meno sensibile ma piu' duro (fegato a noce moscata) fino a giungere ad aspetti di tipo cirrotico con consistenza molto aumentata, superficie irregolare, margine assottigliato (cirrosi cardiaca). In presenza di una importante insufficienza valvolare tricuspidale possono apprezzarsi pulsazioni epatiche sistoliche
L'edema, dovuto ad infiltrazione di liquida dei tessuti, determina una diffusa tumefazione cutanea indolore e senza arrossamelo, che conserva l'impronta del dito. Costituisce una manifestazione fondamentale dell'insufficienza cardiaca, dovuta all'ipertensione venosa e al riassorbimento di acqua a livello tubulare in caso di insufficienza ventricolare sinistra; quest'ultima puo' essere l'unica responsabile dell'edema. Perché si manifesti è necessario che l'accumulo di liquido extracellulare superi i 4-5 litri e questo puo' richiedere tempi piuttosto lunghi, per cui l'edema puo' mancare nello scompenso acuto anche se la pressione-venosa è elevata. Di solito simmetrico, l'edema inizialmente compare nelle parti piu' declivi del corpo, dove si fa maggiormente sentire l'effetto della pressione idrostatica (regioni pretibiali e caviglie), scomparendo nel corso della notte per effetto della distribuzione dei liquidi o di una eventuale nicturia. Se il paziente è costretto a letto, l'edema puo' localizzarsi solo nella regione sacrale in forma di un cuscinetto che va sempre ricercato. L'edema è molto piu' abbondante nell'insufficienza cardiaca di tipo "destro.", ove puo' diventare generalizzato, interessando per intero i arti inferiori, lo scroto o le grandi labbra, parete addominale con versamenti nelle grandi cavità sierose ("anasarca").
Il versamento addominale libero riflette una ipertensione nelle vene epatiche
e peritoneali, elevata e presente da lungo tempo, cui si aggiunge una aumentata
permeabilità capillare, dimostrata da un contenuto proteico del liquido ascitico
piu' elevato di quello dell'edema periferico, al pari di quanto si verifica per l'idrotorace.
Non è un segno specifico di scompenso quanto piuttosto del tipo
di cardiopatia: puo' infatti mancare nelle cardiomiopatie restrittive e nella pericardite
costrittiva. Ritmo di galoppo o ritmo a tre tempi: abitualmente nei bambini e nei
giovani normali si apprezza un tono protodiastolico (III tono), che compare 0,13/0,16"
dopo il II tono, dovuto all'improvviso rallentamento del, flusso ematico nel ventricolo
subito dopo la fase di riempimento rapido. Scompare dopo i 40 anni, per ripresentarsi
solo per condizioni caratterizzate da ridotta distensibilità di un ventricolo insufficiente.
La presenza di una frequenza cardiaca elevata meglio conferisce al reperto ascoltatorio
la caratteristica cadenza da cui deriva il termine di "ritmo di galoppo". Il galoppo protodiastolico ventricolare sinistro
è udibile meglio alla punta a paziente in
decubito laterale sinistro e si rinforza con l'inspirazione, mentre quello ventricolare
destro si apprezza meglio sulla linea marginosternale sinistra all'altezza del IV-V
spazio intercostale a paziente supino e si rinforza coll'espirazione. La presenza
invece di un IV tono patologico caratterizza il galoppo presistolico, espressione
di un difficoltoso svuotamento atriale sinistro che richiede una piu' energica contrazione
atriale. Il galoppo di sommazione è dato dalla coesistenza di un III e IV tono patologici.
Polso alternante: espressione di una grave compromissione miocardica, è caratterizzato
da un ritmo cardiaco regolare in cui pulsazioni piu' forti si alternano con pulsazioni
piu' deboli; puo' aversi anche una alternanza di intensità dei toni cardiaci. è dovuto
alla mancata contrazione di un gruppo di fibre miocardiche in ritardato recupero
per cui la gettata sistolica viene ad essere ulteriormente ridotta, dando luogo
ad una pulsazione piu' debole.
Caratterizzato da periodi anche molto lunghi di apnea interrotti da cicli di
iperventilazione in crescendo-decrescendo, è proprio delle lesioni cerebrali, dovuto
a depressione della sensibilità dei centri respiratori. Puo' tuttavia riscontrarsi
nell'insufficienza ventricolare sinistra a causa del prolungamento del tempo del
circolo polmone-cervello, che rallenta la risposta del sistema di regolazione neuro-umorale
della respirazione.