Il paziente che si sente "gonfio"

Non sempre l'incremento di peso e la "pancetta" nel paziente e' espressione di incremento di massa grassa ne e' semplicemente una situazione di aria nello stomaco o nelle budella. Talora, infatti, incrementare il peso significa solo accumulare liquidi, cosa che e' evidente nello scompenso di cuore. Altre volte l'aumento del peso corporeo e' reale si verifica nel momento in cui le calorie introdotte con la dieta sono in eccesso rispetto alle richieste energetiche dell'organismo, causando di conseguenza un incremento dell'accumulo di tessuto adiposo. Oggi si tende, anche, a parlare di "adiposopatia", per intendere una condizione che anticipa il diabete mellito di tipo 2, condizione che si associa ad iperinsulinismo.

Quindi non e' sempre possibile dimagrire con una semplice dietoterapia se un individuo ritiene liquidi o se ha la tendenza a sviluppare il diabete (sic!). Ci si deve rivolgere cosi' al medico competente prima di intraprendere una dieta. Anche il paziente nefrologico, in insufficienza renale, puo' avere una ritenzione di liquidi che determina edema, condizione quest'ultima assai grave perche' si puo' associare ad oligo-anuria. Qualora l'aumento del peso corporeo sia dovuto a una superalimentazione, fattori emotivi e, piu' frequentemente, stati di ansia, sensi di colpa, depressione e fattori sociali, possono esserne la causa primaria, in questi casi possiamo parlare di compulsivita' dell'individuo che si manifesta nella spasmodica ricerca del cibo, con lo scopo inconscio di colmare qualche "vuoto" affettivo, come l'ipotesi de "carbohydrates craving". Nel caso di persone anziane, e' spesso la conseguenza di un'alimentazione sostenuta a fronte di un rallentamento fisiologico e progressivo del metabolismo basale, specie di persone diabetiche, iperinsulinemiche o iperinsulinizzate (cfr insulina ). Le donne vanno incontro a un aumento progressivo del peso corporeo durante la gravidanza, mentre nel periodo mestruale si verifica generalmente un incremento ponderale periodico.


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L'aumento del peso corporeo, segno primario di molte disfunzioni ormonali; per esempio e' patognomonico di ipotiroidismo ma puo' anche verificarsi anche nel caso di patologie che limitino l'attivita' fisica, specialmente quelle cardiovascolari o respiratorie. Puo' dipendere anche da una terapia farmacologica che induca aumento dell'appetito o ritenzione idrica e da patologie cardiocircolatorie, epatiche e renali che causino edema. E' a tutti noto, per esempio, l'incremento di peso e di volume dell'addome (ascite) del paziente cirrotico, condizione questa scarsamente responsiva alla terapia diuretica.

Anamnesi ed esame obiettivo

Piede gonfi di una paziente cardiopatica

Ovviamente il medico deve stabilire il range di oscillazione precedente del peso del paziente, valutarne anamnesi familiare di obesita', per malattie tiroidee o diabete mellito. Valutare il tipo di alimentazione e di attivita' fisica, se l'appetito e' aumentato (condizione di polifagia, pensare al diabete). Il medico deve valutare se il paziente si muove, se vive allettato per depressione, staziona in appartamentini di citta', all'ultimo piano, serviti da scale impossibili, se fa regolarmente esercizio fisico oppure non ne fa per niente. Successivamente, informarsi sulla presenza di eventuali sintomi associati. Ha avuto disturbi del visus, disfonia, parestesia o poliuria e polidipsia? e' divenuto impotente? Se il paziente e' di sesso femminile, ha avuto alterazioni del ciclo mestruale o ha osservato un incremento ponderale durante le mestruazioni? Farsi un'impressione dello stato mentale del paziente. e' ansioso o depresso? Risponde lentamente? Ha scarsa memoria? Quali farmaci assume correntemente? Nel corso dell'esame obiettivo, misurare lo spessore della cute per valutare le riserve adipose. Osservare distribuzione del tessuto adiposo, presenza di edemi localizzati o generalizzati e stato nutrizionale complessivo. Ricercare altre eventuali anomalie, come un'anormale distribuzione pilifera o perdita di capelli e cute secca. Controllare e registrare i parametri vitali del paziente.

Cause mediche di incremento di peso in ordine di frequenza

Diabete mellito o condizione di diabesita' o di adiposopatia

Condizioni a limite col diabete dove il paziente ha la "pancia". L'iperfagia associata a questa malattia puo' portare all'incremento ponderale, sebbene a volte si possa riscontrare un calo ponderale. Altri reperti possono includere astenia, polidipsia, poliuria, nicturia, polifagia e sonnolenza.

 Insufficienza cardiaca

La pompa cardiaca e' insufficiente, cioe' il paziente vive in condizioni di scompenso cardiaco. Per cui il cuore "non spinge" il sangue con la dovuta forza sul rene e questo di conseguenza non riesce a filtrare e a produrre urine, ritenendosi sodio e liquidi nel corpo, a cominciare dalle regioni declivi del corpo, per finire in ambito polmonare con i versamenti pleurici. Il paziente presenta astenia, dispnea, edemi declivi; alla visita poggiando un dito sulle caviglie, queste si improntano (segno della fovea, di ci parlava il mio professore Fausto Consolo).  Nonostante l'anoressia, l'incremento ponderale puo' essere causato da edema. Altri reperti tipici comprendono dispnea parossistica notturna, perche' quando il paziente si corica i liquidi tornano al cuore ed circolo polmonare, creando ingolfamento; il polmone diviene "umido" e tale condizione e' nota tecnicamente come "asma cardiaco" o pre-edema o edema polmonare cariogeno; infine presenta ortopnea, cioe' respira bene se e' seduto a letto o se poggia su piu' cuscini ed e' astenico, cioe' non riesce che a muovere qualche passo ed anche per andare in bagno si affanna.

Iperinsulinismo

Questa malattia aumenta l'appetito, causando di conseguenza un incre-mento ponderale. Possono inoltre riscontrarsi labilita' emotiva, difficolta' digestive, astenia, sudorazione, tachicardia, disturbi visivi e sincope.

Farmaci

I corticosteroidi effettuati nel broncopatico, nelle malattie autoimmuni, nelle mielodisplasie ecc possono provocare edema periferico ed incremento di peso oltre che slatentizzare un diabete mellito e causare iperinsulinemia;  le fenotiazine e gli antidepressivi triciclici  ed i nuovi antidepressivi inducono un aumento del peso corporeo da ritenzione idrica e da aumento di appetito. Altri farmaci che possono portare a un aumento ponderale comprendono i contraccettivi orali, che causano ritenzione idrica, la ciproeptadina che induce un aumento dell'appetito; e il litio, che puo' provocare ipotiroidismo.

Ipotiroidismo

In questa patologia, l'incremento ponderale si verifica nonostante l'anoressia. Segni e sintomi correlati com-prendono astenia, intolleranza al freddo, stipsi, menorragia, rallentamento dell'attivita' mentale e motoria, cute secca, pallida, fredda, capelli secchi, radi e unghie spesse, fragili. Possono inoltre essere presenti mialgia, disfonia, iporeflessia tendinea profonda, bradicardia e distensione addominale. Infine, il volto assume un'espressione ottusa a causa dell'edema periorbitario.

Sindrome nefrosica

In questa sindrome, l'incremento ponderale e' dovuto all'edema. Nei casi gravi, l'anasarca porta a un aumento del peso corporeo fino al 50%. Le conseguenze di questo stato includono distensione addominale, ipotensione ortostatica e letargia. Il paziente presenta perdita di albumina e di proteine in genere col filtro renale, e condizione di iperazotemia ed ipercreatininemia per insufficienza renale cronica.

Ipogonadismo

L'incremento ponderale e' frequente in questa patologia. Un ipogonadismo prepuberale comporta aspetto eunucoide con peluria sparsa sul volto e sul corpo e voce altisonante. Un ipogonadismo postpuberale comporta perdita della libido, impotenza e infertilita'.

Acromegalia

Questa patologia causa un aumento ponderale moderato. Altri reperti clinici includono lineamenti marcati, prognatismo, mani e piedi di dimensioni aumentate, ipersudorazione, cute grassa, voce profonda, dolore al dorso e alle articolazioni, letargia, sonnolenza e intolleranza al caldo. Talvolta, si puo' riscontrare irsutismo.

Ipercortisolismo

Questa patologia e' caratterizzata da un eccessivo incremento ponderale, spesso localizzato a livello del tronco e della regione interscapolare (gibbo a dorso di bufalo). Altre manifestazioni cushingoidi sono arti assottigliati, facies lunare, astenia, strie cutanee, labilita' emotiva e una maggiore predisposizione a contrarre infezioni. Negli uomini puo' verificarsi ginecomastia, nelle donne irsutismo, acne e irregolarita' mestruali.

Disfunzioni ipotalamiche

Queste condizioni, come la sindrome di Laurence-Moon-Biedl, causano un appetito vorace con conseguente incremento ponderale e alterazioni della termoregolazione e del ciclo sonno-veglia.

Tumore del pancreas endocrino

 Questa condizione comporta iperfagia, che provoca a sua volta un incremento ponderale. Altri reperti includono labilita' emotiva, astenia, malessere, agitazione, sudorazione, palpitazioni, tachicardia, disturbi visivi e sincope.

Preeclampsia

In questa patologia, un repentino aumento del peso corporeo (che eccede l'incremento ponderale fisiologico tipico della gravidanza) puo' accompagnare nausea e vomito, dolore epigastrico, ipertensione arteriosa e calo del visus o diplopia.

Sindrome di Sheehan

Si tratta di una patologia piu' frequente nelle donne e caratterizzata da gravi emorragie ostetriche, che puo' portare all'incremento ponderale.

Considerazioni particolari

Puo' rendersi necessario un supporto psicologico per i pazienti che vanno incontro a incremento ponderale, specie quando esso e' causato da problemi emotivi oppure quando la distribuzione irregolare del peso altera l'immagine corporea. Se il paziente e' obeso oppure presenta una patologia cardiorespiratoria, ogni tipo di esercizio fisico deve essere monitorato attentamente. Ulteriori accertamenti finalizzati all'esclusione di possibili altre cause per cui e' sempre opportuno eseguire delle prime indagini del caso, fra cui il dosaggio del TSH che se e' elevato orienta verso la condizione di ipotiroidismo, o la glicemia con HBa1c (diabete mellito), oppure il gruppo renale (insufficienza renale), un ecg ed un ecocardiografia (scompenso di cuore), un'ecografia addome con lo studio dei parenchimi per escludere neoplasie ecc. In ogni caso occorre sempre rivolgersi al medico curante in caso di improvviso aumento di peso corporeo. Diffidare dai ciarlatani che vi propongono diete strane !

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