Peritonite batterica spontanea

Aggiornamento per il medico pratico

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Prima degli anni '80 la paracentesi addominale non era eseguita regolarmente per timore delle complicanze della procedura e anche perche' non si erano ancora riconosciute appieno l'importanza e l'utilita' dell'analisi del liquido ascitico nella diagnostica differenziale dell'ascite. A oggi la paracentesi e' eseguita di routine in molti pazienti al momento dell'ingresso del paziente in ospedale. L'abitudine di eseguire paracentesi di routine al momento dell'ingresso in ospedale ha permesso di ottenere dei dati sulla prevalenza dell'infezione del liquido ascitico. Complessivamente negli anni '80 in circa il 10% dei pazienti ascitici veniva riscontrata un'infezione al momento del ricovero; tale percentuale saliva al 27% se si considerava il sottogruppo dei pazienti con ascite cirrotica. A oggi, causa le diverse misure di prevenzione della PBS, questa prevalenza si e' ridotta significativamente. Dei pazienti con una coltura positiva del liquido ascitico, circa i due-terzi mostrano un'ascite neutrocitica (peritonite batterica spontanea) mentre il restante terzo ha una batteriascite monomicrobica non neutrocitica.

Flora batterica

La maggior parte degli episodi di peritonite batterica spontanea e di batteriascite monomicrobica in pazienti che non stanno ricevendo un trattamento di decontaminazione selettiva intestinale e' causata da Escherichia coli, streptococchi (specialmente pneumococchi) e Klebsiella. L'ascite neutrocitica a coltura negativa e', per definizione, un'ascite a coltura negativa mentre la batteriascite polimicrobica e', sempre per definizione, polimicrobica. La differenza piu' appariscente tra le forme spontanee e le forme secondarie (peritonite secondaria e batteriascite polimicrobica) di infezione del liquido ascitico e' che, mentre le prime sono sempre monomicrobiche, le seconde sono di solito polimicrobiche. Sebbene la letteratura piu' vecchia riporti una prevalenza di circa il 6% di batteri anaerobi in caso di peritonite batterica spontanea, tale prevalenza rifletteva verosimilmente la presenza di casi misconosciuti di peritonite batterica secondaria. Studi piu' recenti mostrano una prevalenza di infezioni da anaerobi sol tanto nell'I % dei casi di peritonite batterica spontanea e batteriascite monomicrobica. La decontaminazione intestinale selettiva determina delle modificazioni nel tipo di batteri isolati nei pazienti con infezione del liquido ascitico. Spesso dall'ascite di questi pazienti vengono isolati batteri Gram-positivi. Le specie implicate sono : Monomicrobica Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pneumococcus Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Vari Gram-negativi Vari Gram-positivi, Polimicrobica

Fattori di rischio

I pazienti con cirrosi epatica risultano particolarmente predisposti alle infezioni batteriche a causa di diversi difetti nelle loro difese immunitarie. Il concetto che la cirrosi rappresenti una forma di immunodeficienza acquisita (in senso generale) e' piuttosto recente. In uno studio prospettico recentemente pubblicato oltre il 40% di una serie consecutiva di pazienti cirrotici aveva un'infezione batterica al momento del ricovero ospedaliero o la sviluppava durante il ricovero stesso. Il ridotto contenuto proteico totale del liquido ascitico e la ridotta funzione fagocitarla (sia mobile che stazionaria) associate alla cirrosi costituiscono dei fattori di rischio per infezioni batteriche. Anche la paracentesi stessa e' stata proposta come un fattore di rischio per l'infezione del liquido ascitico; tuttavia questo rischio teorico non e' stato accreditato da studi prospettici sulle complicanze della paracentesi. La peritonite batterica spontanea viene diagnosticata statisticamente piu' di frequente al momento della prima paracentesi che a quelle successive. Non sono stati riportati casi di infezione del liquido ascitico causati dall'ago da paracentesi, a meno che l'ago stesso non abbia perforato un viscere. Questo fortunatamente capita soltanto in un caso su 1000 paracentesi circa. Se la paracentesi eseguita in maniera inadeguata fosse la causa di molti casi di peritonite batterica spontanea ci si potrebbe aspettare l'isolamento dal liquido ascitico di flora batterica cutanea (come per esempio Staphylococcus aureus), cosa questa che invece accade di rado.28 La probabilita' maggiore di avere una peritonite iatrogenica e' quando l'ago da paracentesi perfora la parete intestinale durante l'esecuzione di una paracentesi particolarmente difficoltosa. L'emorragia gastrointestinale e' un fattore di rischio sottostimato per lo sviluppo di peritonite batterica spontanea; la probabilita' cumulativa di sviluppare un'infezione durante un ricovero per sanguinamento e' di circa il 40%. Il rischio sembra raggiungere un picco 48 ore dopo l'inizio dell'emorragia. Questo elevato rischio di infezione e' verosimilmente mediato da un aumento della traslocazione di batteri dall'intestino ad altre sedi extraintestinali determinato dallo shock secondario all'emorragia.

Anche le vie urinarie costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di una peritonite batterica spontanea.


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I segni di interessamento peritoneale richiedono il contatto tra il foglietto viscerale e quello parietale del peritoneo; questo non accade in presenza di grosse quantita' di liquido che separa tali superfici. La perforazione di un viscere puo' essere sospettata e deve quindi essere attivamente ricercata se il campione di liquido ascitico si presenta neutrocitico e soddisfa due dei seguenti tre criteri:
(1) concentrazione proteica totale superiore a 1 g/dl (10 g/1),
(2)concentrazione di glucosio inferiore a 50 mg/dl (2.8 mmol/1) e
(3) LDH superiore al limite normale per il siero.

Inoltre, nell'ambito di una perforazione viscerale, praticamente tutti i campioni di liquido ascitico danno esito a colture polimicrobiche con l'eccezione della perforazione della colecisti che risulta invece di solito di tipo monomicrobico. Un liquido ascitico di colorito marrone con una concentrazione di bilirubina oltre 6 mg/dl  e maggiore di quella sierica e' suggestivo di una perforazione biliare o dei primi tratti dell'intestino. Anche un liquido ascitico con concentrazione di amilasi cinque volte superiore a quella del siero puo' essere suggestivo di una rottura di un viscere (a eccezione della rottura di colecisti) con rilascio delle amilasi luminali. Le analisi iniziali del liquido ascitico sono estremamente utili per indicare in quali pazienti e' verosimile ci sia una rottura di un viscere. In questi pazienti si impone un controllo radiologico tempestivo (immediatamente dopo il riscontro di liquido ascitico neutrocitico) per cercare di confermare e, se possibile localizzare, la sede della rottura. Le indagini radiologiche dovrebbero comprendere una radiografia addominale in bianco con il paziente in posizione eretta ed eventualmente uno studio con contrasto idrosolubile sia del tratto gastrointestinale superiore che inferiore. Nel caso venga documentata la presenza di una perforazione, il passo successivo e' rappresentato dall'intervento chirurgico in emergenza. In questi casi la tempestivita' e' essenziale; se si sviluppa uno shock settico e' estremamente probabile che il paziente muoia. Il trattamento di una perforazione viscerale con la sola terapia antibiotica senza intervento chirurgico e' praticamente sempre destinato all'insuccesso. Diversamente da quanto accade per i pazienti con perforazione di un viscere, i pazienti con una peritonite secondaria non da perforazione tendono ad avere campioni iniziali di liquido ascitico non diagnostici. Dal punto di vista temporale il momento piu' indicato per eseguire una paracentesi di controllo per valutare la risposta al trattamento e' dopo 48 ore dall'inizio del trattamento. Dopo tale periodo essenzialmente tutti i pazienti con peritonite batterica spontanea trattati con un'adeguata terapia antibiotica mostrano una conta dei PMN inferiore • quella pretrattamento e le colture risultano negative. Prima che siano trascorse 48 ore dall'instaurazione del trattamento la conta dei PMN puo' anche innalzarsi a valori superiori a quelli di base sia nella peritonite batterica spontanea che in quella secondaria. L'esame colturale resta positivo nella peritonite secondaria mentre diviene rapidamente negativo nella peritonite batterica spontanea. Mentre gli antibiotici da soli non sono in grado di fronteggiare una peritonite secondaria, risultano rapidamente curativi per la peritonite batterica spontanea.

Trattamento

I pazienti con una conta dei polimorfonucleati del liquido ascitico uguale o superiore a 250 cellule/ mm3 (0.25 x 10/1) e con un qua­dro clinico compatibile con un'infezione dell'ascite dovrebbero ricevere un trattamento antibiotico empirico. I pazienti con emorragia nell'ascite, carcino­matosi peritoneale, ascite pancreatica o peritonite tubercolare pos­sono avere un'elevata conta dei PMN del liquido ascitico non cor­relata alla PBS e spesso non necessitano di una terapia antibiotica empirica. Se tuttavia ricevono un trattamento antibiotico, si puo' osservare come la conta dei PMN nel loro liquido ascitico fluttui in maniera casuale senza avere la brusca riduzione che si osserva inve­ce in caso di peritonite batterica spontanea. Se all'inizio il quadro non e' del tutto chiaro il medico dovrebbe correre il rischio di un ipertrattamento (con un antibiotico non nefrotossico). Di solito i pazienti con un liquido ascitico neutrocitico non infetto (a esclusione di quelli con un sanguinamento) hanno una prevalenza di linfociti nella conta differenziale e questo aiuta a distinguerli da quelli con peritonite batterica spontanea nei quali, invece, predominano i polimorfonucleati. Nei pazienti con ascite emorragica va effettuata, come ricordato precedentemente, una conta dei PMN "corretta". Il trattamento antibiotico dei pazienti con ascite emorragica non e' necessario, a meno che la conta corretta dei polimorfonucleati non risulti uguale o superiore a 250 cellule/mm3 (0.25 x 10/1). La decisione di iniziare un trattamento antibiotico empirico nei pazienti con batteriascite deve essere individualizzata. Molti episodi si risolvono anche senza alcun trattamento. Tuttavia quel 22-43% di mortalita' intraospedaliera osservato in pazienti con bat­teriascite monomicrobica non-neutrocitica e', almeno in parte, determinato da episodi infettivi. Quindi il trattamento sembra necessario in gran parte dei pazienti. Va ricordato che per definizione in questa variante di infezione del liquido ascitico la conta dei PMN e' inferiore a 250 cellule/mm3 (0.25 x 10/1); quindi e' chiaro che la conta dei PMN non puo' rappresentare l'unico parametro su cui basare la decisione di iniziare un trattamento antibiotico empirico.

Trattamento delle sottoclassi di infezione del liquido ascitico

Peritonite batterica spontanea

5 giorni di terapia antibiotica per via venosa cui il batterio sia molto sensibile (per esempio cefotaxima 2 g ogni 8 ore come trattamento empirico seguito da una terapia piu' mirata dopo il risultato dell'antibiogramma)

Ascite batterica monomicrobica non neutrocitica

  5 giorni di terapia antibiotica per via venosa cui il batterio sia molto sensibile, se il paziente e' sintomatico o con coltura persistentemente positiva. Non tutti i pazienti con ascite batterica necessitano di trattamento
 

Ascite neutrocitica a coltura negativa

5 giorni di cefalosporina di terza generazione per via venosa (per esempio cefotaxima 2 g ogni 8 ore)
 

Peritonite batterica secondaria

Intervento chirurgico piu' circa due settimane di terapia per via venosa con cefalosporine (per esempio cefotaxima 2 g ogni 8 ore) piu' una copertura contro gli anaerobi, per esempio con metronidazolo
 

Ascite batterica polimicrobica

Cefalosporine di terza generazione per via venosa (per esempio cefotaxima 2 g ogni 8 ore) piu' copertura contro gli anaerobi,
 
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