Le alveoliti allergiche estrinseche (AAE) note anche come polmoniti da ipersensibilita', ma non riconoscono il normale meccanismo IgE mediato nella loro eziopatogenesi.
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E' un quadro che si sviluppa dopo ripetute inalazioni di antigeni organici dando luogo ad una reazione immunitaria localizzata nel parenchima polmonare (alveoli, interstizio), essi costituiscono una patologia polmonare che riconosce nel meccanismo patogenetico una causa immunologica secondaria alla ripetuta esposizione ad agenti sensibilizzanti contenuti in polveri organiche e sostanze chimiche. Nonostante il termine che le definisce, le AAE non sono malattie atopiche e non sono associate ad un aumento delle IgE o degli eosinofili. Numerosi sono gli antigeni che possono essere responsabili di AAE, ma gli aspetti clinici e anatomo-patologici sono simili indipendentemente dal tipo di polvere organica inalata.
Piu' frequentemente esse dipendono dall'esposizione professionale a determinati antigeni (CFR malattie professionali con obbligo di notifica), come da tabella:
| Malattia | Esposizione | Antigene |
| 1. Antigeni batterici: | ||
| polmone del contadino (piu' frequente) | fieno ammuffito aria condizionata composto delle colture di funghi | actinomiceti
Bacillus cereus actinomiceti Aspergillus |
| polmone da umidificazione | ||
| polmone del coltivatore di funghi | ||
| 2 Antigeni delle spore di miceti | ||
| polmone del lavoratore del malto polmone del lavoratore di segheria | orzo/malto ammuffito polvere e segatura di corteccia di acero e di sughero | Aspergillus |
| polmone del casaro | formaggio ammuffito | Penicillium |
| polmone del lavoratore della carta | polvere di carta | Aspergillus |
| polmone del coltivatore di frutta | polvere di frutta | Penicillium |
| polmone della vendemmia tardiva | muffa della vite | Botrytis cinerea |
| polmone del mugnaio | scarti di materiale organico | Aspergillus |
| 3 Antigeni da animali: | ||
| polmone dell'ornitologo | escrementi e piume di uccelli | antigeni di colombe, uccelli ornamentali |
| 4 Antigene vegetali: | ||
| alveoliti da spore di funghi | colture di funghi commestibili | spore di funghi |
| 5 prodotti chimici: | ||
| polmone del lavoratore dell'industria chimica | produzione di poliuretani, collanti e vernici | isocianati |
| Diagnosi differenziale | Asma bronchiale allergico | Alveolite allergica |
| Predisposizione genetica | Frequente diatesi allergica (= atopia) in anamnesi personale e/o familiare | Diatesi allergica non rilevante |
| Localizzazione | Bronchioli e bronchi piu' piccoli (edema e muco denso) | Alveoli e interstizio (infiltra- : cellulare e granuloma) |
| Esordio clinico | Attacco d'asma subito dopo il contatto con l'antigene | Dispnea, tosse e febbre 3-6 h dopo il contatto con l'antigene (nella forma acins |
| Auscultazione | Rantoli secchi | Rantoli umidi |
| Quadro radiologico | Normale, eventuale iper-espansione | Addensamenti reticolo-nodulari |
| Funzionalita' polmonare | Sindrome ostruttiva | Sindrome restrittiva e distut) della diffusione |
| Tipo di anticorpo | IgE specifiche | Precipitine di classe IgG |
| Test di provocazione bronchiale | Reazione immediata | Reazione ritardata (vedi sopra) |
In primo piano vi e' la reazione immunitaria a localizzazione tissutale del tipo
di Arthus (tipo III) con formazione di anticorpi precipitanti di classe IgG.
Compaiono comunque anche altre reazioni immunitarie (tipo I - reazione
immediata, tipo IV - reazione ritardata). Da una infiammazione acuta degli
alveoli e dell'interstizio puo' derivare, a termine, una fibrosi polmonare.
Fibrosi polmonare, cuore polmonare.
Tipo di decorso:
1. - decorso acuto: inizio acuto della malattia dopo 3-6 ore dall'esposizione
all'antigene con tosse, dispnea, febbre, talvolta brividi: diminuzione dei
disturbi entro 24 ore, a condizione che non si abbia un'ulteriore esposizione
agli antigeni
2. - forma subacuta e cronica: inizio subdolo con tosse, dispnea ingravescente, eventuale cianosi.
Talvolta rantoli a piccole bolle a livello dei campi polmonari inferiori.
Nello stadio acuto e subacuto talvolta infiltrati poco appariscenti o a macchie;
nello stadio cronico infiltrati reticolo-nodulari.
Compare un disturbo restrittivo della ventilazione con diminuzione della
capacita' polmonare totale o della capacita' vitale, della compliance e della
capacita' di diffusione, ipossiemia (da sforzo).
Leucocitosi, VES aumentata. Dimostrazione di anticorpi precipitanti (del tipo
IgG) contro l'antigene sospetto. E da tener presente che anticorpi precipitanti
possono essere riscontrati anche in pazienti ni asintomatici (ad es. nel 40% ca.
di tutti gli allevatori di colombe!).
Durante l'attacco acuto numerosi granulociti neutrofili, presenti da alcune ore
a qualcia giorno; nello stadio cronico linfocitosi CD8 (> 50% di tutte le
cellule presenti), rapporto T-helper/T-suppressor (CD4/CD8) < 1.0.
Dopo 4-8 ore dall'inalazione dell'antigene organico scatenante si avra' l'acutizzazzione dei disturbi, della leucocitosi ed un peggioramento della funzionalita' polmonare (capacita vitale, p02, coefficiente di transfer). In caso di test positivo, tenere il paziente in osservazione per 24-36 ore.
Talvolta necessaria per la diagnosi di una forma cronica: infiltrati
interstiziali linfo-plasmocitari e granulomi a cellule epiteliodi non
caseificati con cellule giganti.
- nello stadio acuto: infezioni broncopolmonari, polmoniti "non chiare", asma
bronchiale, febbre da vapori metallici, edema polmonare tossico; ODTS = organic
toxic syndrome = febbre del trebbiatore da polvere della trebbiatura in
agricoltura (difficile da distinguere dal polmone del contadino)
- nello stadio cronico: fibrosi polmonare di altra genesi.
Anamnesi professionale + clinica + radiologia + dimostrazione di anticorpi
precipitanti; nei casi dubbi: test di provocazione bronchiale, lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare.
Allontanamento della causa scatenante (evtl. cambio del lavoro): i disturbi
tendono a sparire. Nello stadio cronico sono indicati soprattutto i
corticosteroidi. Nelle riacutizzazioni e' utile l'impiego di antibiotici (es. ceftriaxone, levofloxacina, talora associati a macrolide), cortisonici, beta 2
stimolanti, teofilllinici, sempre sotto controllo del medico curante.