Popora trombocitopenica idiopatica

cfr anemie autoimmuni da anticorpi
Caso clinico. Un paziente giunge alla nostra attenzione per un quadro ematologico strano. Ha notato la presenza di macchie ecchimotiche e di petecchie. Essendo un biologo ha subito eseguito un emocromo, con spiacevole riscontro di trombocitopenia. Le piastrine si attestavano sui 5000. Il paziente è stato trattato con successo con terapia cortisonica ev al dosaggio di 60 mg/die (prednisone). Dopodicchè, attestandosi le piastrine su 50.000 è stato avviato dall'ematologo per le cure specifiche del caso.

Definizione

La porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) è una malattia autoimmune caratterizzata dalla distruzione delle piastrine da parte di autoanticorpi. Le proteine di membrana legate alla superficie piastrinica possono, infatti, acquisire caratteristiche antigeniche e stimolare il sistema immunitario, determinando la produzione di autoanticorpi. Le piastrine, da essi "attaccate", vengono poi distrutte principalmente per fagocitosi. Il " movens" è sconosciuto e tale patologia viene pertanto definita "idiopatica".

Caratteristiche

1. trombocitopenia isolata senza causa riconoscibile (diagnosi per esclusione)
2. minore tempo di sopravvivenza delle piastrine, spesso ridotto a ore (trombociti marcati con Cr51 o In111)
3. patogenesi autoimmune: dimostrazione di anticorpi IgG liberi e adesi alle piastrine (PA IgG) in oltre 1'80% dei casi. Questi autoanticorpi sono diretti contro molecole di adesione presenti sulla membrana piastrinica (GpIIb/IIIa)
4. megacariocitopoiesi aumentata reattiva nel midollo osseo
5. la milza, non marcatamente ingrossata, è la sede principale per la formazione degli autoanticorpi e per il catabolismo dei trombociti (sistema reticolo istiocitario).

Due forme di sviluppo

1. PTI acuta: predilige i bambini, F:M = 1:1.
L'affezione è quasi sempre preceduta da infezioni virali respiratorie o gastrointestinali (1-3 settimane prima)
2. PTI cronica (= m. di Werlhof): predilige l'adulto, F:M = 3:1 Clinica: se è presente una normale funzionalità piastrinica le manifestazioni emorragiche (es. petecchie, epistassi, menorragie) si verificano solo con valori di piastrine < 30.000/ul. L'ingrossamento dei linfonodi o la splenomegalia non sono indicativi di una PTI, ma depongono anzi contro questa diagnosi!

Diagnosi differenziale

1. trombocitopenie immuni secondarie, ad es. nel LES o nei linfomi maligni
2. trombocitopenie immuni indotte da farmaci (anamnesi farmacologica!)
3. sindrome di Evans: associazione di anemia emolitica autoimmune con trombocitopenia immune.

Diagnosi

1. escludere una trombocitopenia di altra genesi (diagnosi di esclusione!)
2. tempo di sopravvivenza delle piastrine decisamente diminuito
3. esame del midollo osseo: megacariociti spesso aumentati di numero
4. dimostrazione dell'esistenza di auto-anticorpi anti-piastrine liberi nel siero e adesi alle piastrine. Questi non sono però specifici per la PTI, in quanto si manifestano talvolta anche in altre malattie.

Lo screening coagulativo (PT, aPTT, dosaggio del FBN, determinazione del D-dimero e dell'ATIII) è un completamento dell'iter diagnostico, per svelare eventuali coagulopatie associate, congenite o acquisite.
Utile la ricerca del "Lupus Anticoagulant". Negli adulti, più che nei bambini, sia nell'iter diagnosi-osservazione, sia quando occorre decidere una linea terapeutica successiva o alternativa, bisogna effettuare la ricerca degli ANA e degli ACLA ed, eventualmente, di altri autoanticorpi (AMA, anti-TPO, antitireoglobulina ecc.), per escludere la presenza di una connettivite o di altra patologia autoimmune. Pazienti con PTI tipica possono, tuttavia, presentare positività per ANA e/o ACLA con una certa frequenza, ma senza sintomi specifici di malattia.

Terapia

1. Attesa se piastrine > 30.000/ul e assenza di emorragie. La PTI acuta ha un decorso autolimitante e spesso non necessita di alcuna terapia.
2. Corticosteroidi:
indicazioni: PTI cronica con piastrine < 30.000/ul e/o emorragie. L'efficacia degli steroidi nella PTI acuta post-infettiva non è sicura
dosaggio: inizialmente prednisone 2 mg/kg di peso corporeo, con la remissione dosaggio gradualmente decrescente per 2-3 mesi. In caso di insuccesso, eventuale terapia con boli e.v. ad alta dose.
3. lmmunoglobuline-7S: terapia di scelta nei pazienti a maggiore rischio emorragico effetto: blocco temporaneo del SRE, efficace nella PTI acuta e cronica dosaggio: 400 mg/kg di peso corporeo per 5 giorni e.v.
4. Nelle emorragie gravi, corticosteroidi e.v. ad alte dosi + immunoglobuline 7S + trasfusione di piastrine.
5. Splenectomia:
indicazioni: PTI cronica, trattata da almeno 6 mesi.
Nell'80% dei casi miglioramento del quadro clinico. Prima dell'intervento rilevare il sito di distruzione delle piastrine tramite piastrine marcate con Cr5': se la distruzione avviene soprattutto nella milza, il tasso di successo è elevato (90%). Prima della splenectomia si deve aumentare il numero delle piastrine con corticosteroidi e immunoglobuline e.v. ad alte dosi. Complicazioni dopo splenectomia: vedi cap. Milza.
6. Terapia immunosoppressiva come ultima ratio.
Trattamento sintomatico:
La trasfusione di piastrine del m. di Werlhof non è indicata, salvo che in caso di emorragie gravi, per due ragioni:
- gli auto-anticorpi riducono il tempo di sopravvivenza anche delle piastrine trasfuse
- trasfusioni ripetute comportano una produzione di iso-anticorpi anti-piastrine.
Prognosi
- molta buona per la PTI acuta nei bambini: remissione spontanea nel 90% dei casi dopo 2-6 settimane
2. ancora relativamente fausta per la PTI cronica dell'adulto: letalità 4%, causa di morte pi&#249; frequente: emorragie intracerebrali.

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