RADIOLOGIA INTERVENTISTICA SUL PANCREAS

CRITERI RADIOLOGICI PER VALUTARE LA SEVERITA' DI UNA PANCREATITE E CRITERI DI INTERVENTO PER DRENARE UNA PSEUDOCISTI PANCREATICA

per info 0941 244389 Radiologia interventistica PO Patti - dott. Ilario Carella

La metodica diagnostica standard per la valutazione di una pancreatite acuta è rappresentata dalla TAC con mezzo di contrasto (enhancement dinamico). Le indicazioni all'esecuzione della TAC sono le seguenti:
- pazienti nei quali la diagnosi clinica di pancreatite acuta è dubbia;
- pazienti con quadro clinico severo di pancreatite;
- pazienti con punteggio di Ranson > 3 o con punteggio APACHE > 8;
- pazienti nei quali non si osserva alcun miglioramento clinico dopo 72 ore di terapia medica;
- pazienti nei quali si assiste a un iniziale miglioramento, dopo terapia medica, ma con successivo peggioramento.

Tac addome mdc: le frecce indicano una voluminosa pseudocisti pancreatica

L'ecografia rappresenta una metodica aggiuntiva e risulta più utile per il follow-up dei pazienti con raccolte cistiche pancreatiche. Il ruolo della RMN nella diagnosi, valutazione e stadiazione delle pancreatiti acute non risulta ancora pienamente definito.  TAC addominale e valutazione dell'entità di una pancreatite. E' stato sviluppato un sistema di valutazione, mediante TAC, per valutare la severità di una pancreatite acuta. Con la TAC è possibile valutare la presenza e l'entità di una flogosi peripancreatica, la presenza di raccolte liquide e l'estensione di eventuali processi necrotici. La combinazione dei due fattori prognostici (raccolte liquide e necrosi) costituiscono il cosiddetto CT Severity Index (CTSI) il cui range è compreso fra 1 e 10. Nei pazienti con CTSI compreso fra 0 e 2 l'indice di morbidità è del 5%, con mortalità dello 0%, mentre in caso di CTSI compreso fra 7 e 10 i tassi di morbidità e di mortalità risultano rispettivamente del 90% e del 15-25%.

Complicanze di una pancreatite

La liberazione del secreto pancreatico all'interno del parenchima o nel tessuto peripancreatico comporta numerose complicanze ira cui la necrosi pancreatica (sterile o infetta), la formazione di raccolte (pseudocisti o ascessi pancreatici) e l'insorgenza di fenomeni emorragici. La necrosi pancreatica risulta evidente alla TAC e si identifica con aree a maggior densità (enhancement dinamico del mezzo di contrasto) rispetto al parenchima circostante in cui la densità appare ridotta (scarsa attenuazione) in relazione alla quantità di tessuto pancreatico residuo.

CT Severity Index (CTSI) nella pancreatite acuta

GRADO SCORE

DESCRIZIONE
Flogosi/

Raccolta liquida

A

0

Normale
B

1

Aumento volumetrico, focale o diffuso, del pancreas
C

2

B + flogosi peripancreatica
D

3

Raccolta liquida singola
E

4

2 o più raccolte liquide o presenza di gas
Necrosi pancreatica

0

Assenza di necrosi
2

< 30% di necrosi
4

30-50% di necrosi
6

> 50% di necrosi

Lo sviluppo di un ascesso pancreatico, che può comparire in certi casi, avviene in maniera rapida, mentre generalmente le pseudocisti compaiono almeno 4-8 settimane dopo la comparsa dell'attacco acuto. La comparsa di emorragie può verificarsi nelle fasi iniziali della pancreatite acuta; tuttavia, in alcuni casi si realizzano emorragie retroperitoneali tardive difficilmente trattabili. La rottura di uno pseudo-aneurisma, in genere a carico dell'arteria splenica o dell'arteria mesenterica superiore, conduce allo sviluppo di emorragie massive, improvvise, che si identificano alla TAC come aree liquide, caratterizzate da un elevato indice di attenuazione, all'interno della cavità peritoneale, nel retroperitoneo o come raccolte liquide preesistenti. Il trattamento di scelta è rappresentato dall'angiografia d'urgenza con angioembolizzazione transcatetere.

Trattamento delle pseudocisti pancreatiche per via percutanea


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La presenza di una raccolta liquida pancreatica non richiede in ogni caso un drenaggio percutaneo. Oltre il 50% delle raccolte liquide conseguenti a pancreatite acuta, comprese le pseudocisti di diametro < 5 cm, si risolvono spontaneamente e quindi richiedono un trattamento di tipo conservativo. Tuttavia, una pseudocisti che aumenta progressivamente di volume, che causa dolore severo, che si infetta o determina ostruzione a carico delle vie biliari o del tratto gastrointestinale dovrebbe essere drenata. Un'eccezione è rappresentata dalle pseudocisti associate a necrosi pancreatica. In questo caso, dato il rischio di infezione legato all'introduzione di un catetere di drenaggio, il trattamento elettivo è chirurgico.

Successo del trattamento percutaneo delle pseudocisti pancreatiche

Il drenaggio percutaneo di pseudocisti non infette ha un tasso di successo di oltre il 90%. Tale dato risulta sovrapponibile a quello del trattamento chirurgico; tuttavia, la morbidità legata alle procedure percutanee è significativamente inferiore. Per ottimizzare il risultato del trattamento non si dovrebbe rimuovere il catetere fino a quando non risulti evidente la chiusura della comunicazione con il dotto pancreatico e il collassamento della cisti.

Ruolo della radiologia d'intervento nel trattamento degli ascessi pancreatici

Gli ascessi pancreatici possono essere trattati con successo mediante drenaggio percutaneo transcatetere. Il successo del trattamento dipende dal calibro del drenaggio utilizzato (20-24 Fr) e dall'impiego di sistemi di aspirazione. Le tecniche chirurgiche tradizionali, generalmente utili per il drenaggio degli ascessi, si correlano a un tasso di mortalità che varia dal 14% al 56%. Non è richiesto un intervento chirurgico se inizialmente si procede con un trattamento percutaneo.

Trattamento di scelta in caso di necrosi pancreatica infetta

E' importante distinguere l'ascesso pancreatico dalla necrosi pancreatica infetta. Il rischio di mortalità in caso di necrosi pancreatica infetta è circa il doppio di quel lo che si riscontra in caso di ascesso pancreatico. Il trattamento di elezione è rappresentato dalla necrosectomia chirurgica e dall'escissione dal ledo pancreatico In questi casi il trattamento percutaneo è controverso. Esso è limitato alla rimozione dei detriti necrolitici, di estrema importanza affinchè il trattamento sia coronato dal successo. Le immagini a livello pancreatico dimostrano la presenza ili una pseudocisti localizzala in corrispondenza della lesta del pancreas e di calcificazioni diffuse conseguenti alla pan creatile cronica. La voluminosa pseudocisti si proietta inferiormente alla testa del pancreas.

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