L'approccio al paziente con raucedine:diagnosi e cura

cfr Laringite acuta
Raucedine
raucedine 2

Anamnesi

La valutazione di un paziente con raucedine deve iniziare con un'accurata raccolta anamnestica. La percezione della raucedine da parte del paziente, come una modificazione della qualità della voce, può essere completamente diversa dalla valutazione del sintomo da parte del medico. Il medico deve invitare il paziente a descrivere con il maggiore dettaglio possibile le modificazioni della qualità della voce; da tale descrizione possono infatti derivare indizi diagnostici specifici. Il medico deve accertare l'insorgenza e la durata delle modificazioni della qualità della voce, nonché la presenza di un andamento fluttuante dei sintomi o della fatica vocale. I problemi acuti sono più spesso attribuibili ad abuso vocale, a cause di tipo infettivo o infiammatorio, oppure a lesioni acute. Il medico deve indagare i pattern di utilizzazione abituale della voce da parte del paziente, eventuali performance vocali particolari in ambito lavorativo, i possibili fattori scatenanti (es. abuso vocale, infezioni delle vie respiratorie superiori, esposizione a tossine e ad allergeni), l'assunzione di alcool o di tabacco (compreso il fumo passivo), la presenza di sintomi associati.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo deve iniziare con una valutazione della qualità della voce che, come ricordato in precedenza, può suggerire un'eziologia specifica. Questa valutazione va seguita da un esame obiettivo generale, che deve porre particolare attenzione al capo ed al collo.

Laringoscopia ed altri esami

Nei casi in cui l'insorgenza della raucedine è acuta, la durata del sintomo è inferiore a due settimane, è presente una probabile causa di tipo benigno (es. un recente abuso vocale, infezioni delle vie respiratorie superiori, allergie, sintomi da reflusso gastro-esofageo) e non esistono indizi di una patologia più grave può essere intrapreso un trattamento empirico, anche senza procedere ad alcuna ulteriore valutazione diagnostica. In pazienti con sintomi recenti di reflusso gastro-esofageo il medico può procedere alla somministrazione di un breve ciclo terapeutico con dosaggi elevati di farmaci inibitori della pompa protonica; al termine del trattamento occorre valutare l'eventuale miglioramento della raucedine. Nei casi in cui la raucedine è presente da più di due settimane e non è riscontrabile alcuna possibile causa di tipo benigno è indicata, nella maggior parte dei casi, una visualizzazione diretta della laringe, mediante laringo-scopia diretta o indiretta. Nei pazienti che assumono corticosteroidi per via inalatoria è consigliabile modificare il trattamento, in modo da poter valutare un eventuale miglioramento sintomatologico. L'ottimizzazione del trattamento della patologia associata, prima di procedere alla laringoscopia, è indicata anche nei pazienti affetti da patologie scarsamente controllate e note per poter causare raucedine.

In entrambe le situazioni è essenziale assicurare un adeguato follow-up del paziente. Indipendentemente dalla durata della raucedine, quando possibile è essenziale che il paziente sia tempestivamente indirizzato ad uno specialista. Se la laringoscopia evidenzia una patologia semplice delle corde vocali può in genere essere istituito un trattamento appropriato. Il paziente va indirizzato ad uno specialista anche nei casi in cui l'esame laringoscopico non consente di individuare la causa della raucedine, oppure è indicato un esame bioptico di lesioni sospette. In alcuni casi per definire la diagnosi sono indicati esami radiografici, la video-stroboscopia, oppure una valutazione da parte di un logopedista.

Trattamento della raucedine

Il trattamento della raucedine comprende in primo luogo l'identificazione ed il trattamento di qualsiasi condizione sottostante, l'igiene vocale, la terapia vocale nonché trattamenti specifici di lesioni delle corde vocali. Quando viene identificata una causa potenzialmente trattabile, come ad esempio allergie o ipotiroidismo, il trattamento della condizione patologica sottostante può alleviare o risolvere la raucedine. I pazienti che necessitano di un trattamento con corticosteroidi per via inalatoria devono assumere i farmaci al dosaggio più basso possibile, e devono evitare, quando possibile, il fluticasone.


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Aritmie

La somministrazione di inibitori della pompa protonica viene diffusamente consigliata nel trattamento di sintomi laringei presumibilmente associati a reflusso laringo-faringeo; secondo una review della Cochrane Collaboration, d'altro canto, le evidenze in favore di un'efficacia di questo tipo di trattamento sarebbero scarse.21 Secondo alcune recenti review sull'argomento i farmaci inibitori della pompa protonica, quando vengono utilizzati per lo scopo ricordato in precedenza, andrebbero somministrati a dosaggi relativamente elevati; se la raucedine o altri sintomi laringei non si risolvono nell'arco di 3 o 4 mesi il medico deve mettere in dubbio l'ipotesi diagnostica iniziale, e deve ricercare altre possibili cause eziologiche. Ciò presuppone che il paziente sia stato precedentemente sottoposto a laringoscopia.

Igiene vocale

Secondo alcune evidenze interventi di educazione del paziente ad una corretta igiene vocale possono essere efficaci nel trattamento della raucedine. I programmi di igiene vocale che sono stati valutati a tale proposito comprendono interventi a livello ambientale (ad esempio una corretta umidificazione dell'aria; l'eliminazione dell'esposizione a fumo, polveri, altri irritanti per via ina-latoria); interventi a livello comportamentale (ad esempio evitare di tossire o di "raschiare la gola"); intervenire sulle abitudini vocali (ad esempio evitare di urlare o di parlare a voce alta per periodi prolungati); interventi di tipo alimentare (ad esempio aumentare l'assunzione di liquidi; evitare di assumere pasti troppo pesanti, ridurre il consumo di caffeina e di alcool, evitare i cibi piccanti). Se vengono considerati nel loro complesso, l'efficacia di questi interventi è stata dimostrata; non è stata tuttavia definita l'efficacia di ogni specifico intervento (ad esempio a livello alimentare o comportamentale).

Terapia vocale

La terapia vocale, o "allenamento vocale", comprende una serie di tecniche non-chirurgiche che hanno l'obiettivo di modificare o di migliorare la qualità della voce. La terapia vocale interviene a livello comportamentale con l'obiettivo di ridurre i traumi a livello della laringe. Tipicamente la terapia prevede esercizi vocali e di altro tipo associati ad interventi di tipo comportamentale, comprendenti l'igiene vocale, il riposo vocale, interventi volti a favorire il rilasciamento muscolare, interventi di supporto respiratorio. Le sessioni di terapia vocale durano tipicamente 30-60 minuti la settimana, e vengono condotte per 8-10 settimane. Il successo della terapia di-pende in larga misura dall'attiva partecipazione del paziente durante le sessioni, nonché dall'adesione del paziente agli interventi prescritti riguardanti l'igiene e l'allenamento vocale.

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