Rotture traumatiche dell'aorta

Un aneurisma dell'aorta toracica è una dilatazione (rigonfiamento) di una porzione del tratto toracico dell'aorta. L'aorta è il vaso sanguigno più grande del corpo umano. Essa decorre dal cuore attraverso il torace (nella cosiddetta area toracica) fino a raggiungere l'addome, dove si divide per fornire sangue agli arti inferiori. Nei gravi traumi da decelerazione la rottura dell'aorta toracica in sede immediatamente distale all'origine dell'a. succlavia sn ha un'incidenza del 20% circa. I soggetti con rottura completa muoiono immediatamente. Lacerazioni che coinvolgono l'intima e la media causano la formazione di una sacca pseudoaneurismatica. La diagnosi è suggerita dall'allargamento del mediastino  con perdita di definizione del cappuccio aortico. è spesso presente emotorace sn.

L'aortografia deve essere praticata immediatamente nei casi sospetti e quindi, posta diagnosi, deve essere seguita da intervento chirurgico urgente, poiché quasi tutti i pazienti non trattati muoiono entro poche ore o pochi giorni. In qualche caso l'ecografia (finestra giugulare) potrà consentire una diagnosi esatta che farà risparmiare tempo prezioso. La escissione della sacca e l'interposizione di una protesi vascolare nella porzione di aorta interessata sono eseguite con l'aiuto della circolazione extracorporea. In casi particolari si potrà ricorrere a tecniche più semplificate e rapide come il bypass provvisorio aorta ascendente-aorta discendente con tubo di Gott, riparando la lesione mediante clampaggio aortico di durata non superiore a 30'. Preoperatoriamente è opportuno moderare la pressione arteriosa (ganglio plegici ad azione fugace) per minimizzare la possibilità di rottura completa. Il rischio chirururgico è attorno al 15-20%.

TAC Addome in urgenza, smdc, basale, documenta enorme dilatazione aneurismatica dell'aorta addominale (freccia)

DISSEZIONE ACUTA DELL 'AORTA

Fuorché nella sindrome di Marfan, la dissezione acuta dell'aorta è comunemente preceduta da ipertensione arteriosa non controllata. Le sedi più frequenti di origine della lacerazione intimale sono l'aorta ascendente (60-70%), l'aorta discendente subito al di sotto dell'a. succlavia sn (20-25%) e l'arco (5-10%). L'esordio coincide con un dolore toracico improvviso, profondo o in regione medioscapolare. La migrazione del dolore verso il dorso e i lombi generalmente accompagna dissezione in avanzamento. Sono frequenti oscillazioni della pressione sistemica e, in dipendenza della sede della dissezione, ineguaglianza dei polsi e della pressione tra arti super, e inferiori. L'interessamento delle a. renali o del tronco celiaco produce rispettivamente oliguria o dolore addominale. La progress, della dissezione verso la valvola aortica causa di distorsione dell'apparato valvolare e insufficienza quando dall'ematoma intramurale sono compresse le a. coronarie, si ha insufficienza coronarica o infarto.  L'allargamento mediastinico e la prominenza del cappuccio aortico sono tipici, la aortografia è necessaria per confermare la diagnosi e stabilire la sede di partenza della dissezione. 

La mortalità nelle prime 24-48 ore è cosi elevata che quando è possibile ottenere una immagine ecografica sufficientemente probante per via diagnosi e le condizioni cliniche del paziente fanno temere una "rottura imminente", l'intervento chirurgico può essere eseguito rinunciando all'esame contrastografico. Il controllo della pressione arteriosa è di grandissima importanza. E' consigliabile mantenere i valori sistolici sotto 120 mmHg. I farmaci comunemente usati sono la reserpina (1-1,5 mg i.m.), la guanetidina (25-50 mg per os ogni 12 ore), il trimetafan (1 mg/ml per infus. endov.). Quest'ultimo farmaco deve essere somministrato con cautela poiché può causare improvvisa ipotensione; comunemente dopo 48 ore non ha più azione. Spesso è necessario associare beta-bloccanti per deprimere l'az. contrattile del miocardio. Vi è indicazione al solo trattamento medico nei pazienti che arrivano alla diagnosi molte settimane dopo l'esordio, in quelli con dissezione estesa a tutta l'aorta toracica discendente e in quelli affetti da altre malattie che aumenterebbero il rischio operatorio. La riparazione chirurgica delle dissezione dell'aorta ascendente include la resezione della "porta" dell'aneurisma e l'interposizione di una protesi vascolare in circolazione extracorporea. La continenza della valvola aortica può essere ripristinata con la rimozione dell'ematoma intramurale, talora è necessaria la sostituzione valvolare.

Diagnosi

Se il medico riscontra segni di un aneurisma dell'aorta toracica, potrebbe prescrivere esami specifici per confermare la diagnosi. Generalmente, questi esami comprendono l'imaging toracico mediante radiografia, risonanza magnetica (RM), tomografia computerizzata (TC), ecografia e angiografia. Le immagini prodotte da queste metodiche diagnostiche aiutano il medico a vedere all'interno dell'aorta ed eventualmente di altri vasi sanguigni e degli organi del corpo al fine di valutare la presenza e le caratteristiche di un aneurisma toracico.Le dissezioni limitate dell'aorta discendente sono trattate con l'escissione di un segmento di aorta distalmente all'a. succlavia sn che includa naturalmente la "porta" e quindi dall'applicazione di una protesi vascolare in by-pass parziale (v. femorale - a. femorale o atrio sn - a. femorale) o circolazione extracorporea. Il coinvolgimento delle a. renali non controindica necessariamente l'operazione poiché la lesione è spesso reversibile con il ripristino di un normale flusso dell'aorta. Il quadro clinico di coma dovuto a ischemia cerebrale per dissezione carotidea, fa decadere l'indicazione chirurgica. L'associazione di terapia medica e chirurgica è seguita da un successo immediato nell'80% dei casi.  Il trattamento chirurgico o per via endovascolare (EVAR) è riservato a tutti gli aneurismi asintomatici con diametro, alla TC, maggiore di 5,5 cm. Per quanto riguarda gli aneurismi sintomatici (con dolore al rachide e/o all'addome per la rottura dell'aneurisma) il trattamento in urgenza/emergenza è indispensabile e si attua oggi prevalentemente con la tecnica open (a pancia aperta) mentre la tecnica endovascolare (EVAR) è riservata ancora a casi selezionati. Con l'accesso chirurgico tradizionale (open) è possibile inoltre l'impiego di dispositivi espansibili che consentono anastomosi "sutureless" molto più semplici, rapide, emostatiche ("airtight"- video) ed efficaci nella ricostruzione degli eventuali strati di dissezione rispetto alla sutura tradizionale e che possono essere usati, con diverse configurazioni (Tipo I, II e III), in tutti i segmenti dell'aorta toracoaddominale
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