Diagnosi sanguinamento dalle basse vie digestive, diagnostica

Cfr i seguenti link: Gastrite acuta
caso di gastrite acuta
Sanguinamento dalle basse vie digestive

Eziologia di LGIB occulto e oscuro


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Videocapsule contenute in provetta, a confronto con la mia mano

Principali cause di LGIB occulto
Principali cause di LGIB oscuro
- Cancro, polipi > 1.5 cm
- Malformazioni vascolari
- Infiammazioni: esofagite erosiva, ulcere, malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa, malattia celiaca
- Infezioni
-Altre cause: emottisi, sanguinamene dall'orofaringe, vie bilio-pancreatiche
- Ectasie vascolari
- Neoplasie del piccolo intestino
- Emofilia
- Fistole aortoenteriche
- Lesioni di Dieulafoy
- Diverticolo di Meckel
- Varici extra esofagee
- Diverticoli

Uno dei problemi che il medico pratico deve affrontare è lo studio del paziente con emorragia digestiva del tratto basso. Le indagini strumentali da eseguire comprendono la colonscopia, la videocapsula, la scintigrafia con emazie marcate, l'arteriografia del tripode celiaco. Non tutte le tecniche hanno lo stesso valore diagnostico e terapeutico; in primis l'indagine endoscopica trova notevole riscontro, anche per la possibilità di intervenire nel bloccare un eventuale sanguinamento con sonde laser e con argonplasma. L'arteriografia è un'indagine assai complessa, affidata a mani di radiologi esperti (cfr dott. Ilario Carella).


Colonscopia d'urgenza

Attualmente, grazie all'avvento di nuove procedure terapeutiche in corso di colonscopia d'urgenza e grazie all'impiego di agenti purganti per la preparazione intestinale sempre più sicuri ed efficaci, la colonscopia d'urgenza si profila come la procedura più sicura e di maggior successo dal punto di vista terapeutico. Gli studi più recenti indicano che il diagnostic yield è compreso tra il 90% e il 95%. Rimane aperta la discussione sul timing (entro 12 ore dall'inizio del sanguinamento, fino a 72 ore) e sulla modalità di preparazione (purgante salino, solfato di magnesio o preparazione mediante sondino nasogastrico). è dimostrato comunque che tanto più è precoce la colonscopia rispetto al momento del ricovero, tanto è minore la durata del ricovero per LGIB (10) (Figura 2). Inoltre, la preparazione intestinale comporta rischi molto contenuti (sono descritti rari squilibri elettrolitici e un caso di scompenso cardiaco), così come l'endoscopia stessa (1.3% di complicanze, come scompenso cardiaco e perforazione). Il diagnostic yield della rettosigmoidoscopia, non supera invece il 26%, per cui comunque, dato il rischio di lesioni sincrone più prossimali, è necessaria anche la colonscopia completa.
 

Enteroscopia

L'enteroscopia ha trovato il suo impiego inizialmente soprattutto in caso di LGIB occulto, ma il suo impiego è stato esteso (sia per l'approccio diagnostico che per l'approccio terapeutico) anche ai sanguinamenti acuti, in cui la gastroscopia non abbia consentito la diagnosi. La fonte del sanguinamento a livello dell'intestino tenue è individuata nel 38% dei casi, ma rimane molto controverso l'effettivo impatto che ha la procedura sull'outcome clinico a lungo termine. Inoltre, circa l'80% delle lesioni individuate sono angiodisplasie che sono ampiamente distribuite lungo tutto l'intestino e tendono a risanguinare ricorrentemente.

Angiografia

L'arteriografia dell'arteria mesenterica superiore, inferiore o del tripode celiaco è in grado di individuare sanguinamenti anche di 0.5-1 ml/min sia dell'intestino tenue che del colon. L'arteriografia può individuare fonti di sanguinamento attive o talora anche non attive malformazioni vascolari o neoplasie del tenue. La procedura è gravata da complicanze nel 9.3% dei casi (reazioni al mezzo di contrasto, insufficienza renale, trombosi dell'arteria femorale, lacerazioni di vasi intestinali). I dati sul diagnostic yield sono piuttosto contraddittori, variando dal 22% al 77%, ma la sensibilità sembra dipendere soprattutto dall'entità del sanguinamento. Nuove tecniche sono state proposte, come l'angiografia provocativa (basata sull'induzione del sanguinamento mediante iniezione intraarteriosa di un vasodilatatore, trombolitico e/o anticoagulante).

Scintigrafia con emazie marcate

La scintigrafia con emazie marcate con 99mTecnezio è indicata in caso di sanguinamento attivo almeno superiore a 0.1 ml/min. Il tecnezio pertecnetato è invece impiegato per la diagnosi di diverticolo di Meckel. Le opinioni sull'utilità di questa procedura sono chiaramente divise: nella review di Zuckermann e Prakash è stato evidenziato come, su 1523 scintigrafie con emazie marcate per LGIB, il 44% individuava la sede del sanguinamento, con una percentuale di falsi positivi pari al 22%. La possibilità di individuare correttamente la sede del sanguinamento aumentava in caso di sanguinamento attivo. Di recente è stato condotto uno studio sulla scintigrafia ritardata, ossia eseguita fino a 24-26 ore dopo l'iniziale iniezione di emazie marcate, se le immagini iniziali non davano alcun risultato: la positività delle immagini tardive è risultata in un aumentato numero di arteriografie tardive, ma non aveva alcun effetto sul decorso clinico o sull'outcome del LGIB.

Videocapsula endoscopica

Il maggior vantaggio della videocapsula endoscopica consiste nella visualizzazione dell'intestino tenue, con un diagnostic yield in caso di sanguinamento oscuro del 66-77%. In uno studio su 203 pazienti con LGIB oscuro od occulto, la videocapsula ha dimostrato un diagnostic yield pari al 57% e le principali diagnosi sono state: angiodisplasie, neoplasie e polipi e malattia di Crohn. Gli svantaggi e le limitazioni di questa tecnica sono principalmente: l'impossibilità di eseguire biopsie, la mancata insufflazione e dunque scarsa distensione delle pareti, difficile localizzazione della sede del LGIB, i costi elevati così come i tempi richiesti per l'esecuzione. Inoltre l'esame non è eseguibile in caso di sospetta stenosi del tubo digestivo.

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