Ematochezia e melena

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Il caso clinico.

Un ragazzo di 18 anni giunge alla nostra osservazione poichè, trovandosi a scuola, si è recato in bagno ed ha accusato una colica addominale al basso ventre, con improvvisa emissione di feci rosso brillante, miste a sangue (rettorragia); quindi è svenuto. I compagni che lo hanno soccorso riferiscono che era sbiancato in viso ed era sudato.

Il ragazzo non ricorda nulla. Una volta in reparto, lo lasciamo digiuno e lo trattiamo prescrivendo nutrizione parenterale totale, impiegando una sacca nutrizionale del tipo clinimix N9G15E, di quelle cioe' una di quelle che e' possibile impiegare per qualche giorno, in una buona vena periferica. Dopo qualche ora di infusioni,  il ragazzo si riprende e la pressione si attetsa da 95/60 mmHg  a 110/80 mmHg. Il ragazza riesce ad alzarsi dal letto e mantenere la postura eretta. Quando pensiamo di essere sulla buona strada della guarigione e decidiamo di sottoporlo a delle indagini strumentali, ecco che riparte l'ematochezia (vedi la foto). Il ragazzo effettua così una colonscopia: la diagnosi è proctite emorragica. Iniziamo una cura con cortisone per via parenterale, proseguiamo il digiuno, prescriviamo dei clisteri di 5 ASA ed anche per os impieghiamo la mesalazina al doaggio di 800 mg x tre volte al giorno.

Le emorragie del tratto digestivo basso

Si definisce emorragia del tratto gastrointestinale inferiore un sanguinamento che avviene distalmente al legamento di Treitz; tuttavia, nella maggior parte dei casi, con tale termine si indicano le emorragie che si verificano a livello del colon. Un'emorragia che si verifica fra il legamento di Treitz e la valvola ileocecale è considerata un'emorragia a carico del piccolo intestino; le emorragie che si verificano a livello dell'esofago, dello stomaco e del duodeno vengono definite emorragie del tratto gastrointestinale superiore. Le emorragie del tratto gastrointestinale inferiore vengono così classificate: sanguinamento macroscopico, se nelle feci si riscontra la presenza di sangue rosso vivo o rosso-brunastro, e sanguinamento occulto, se la presenza di sangue nelle feci non è apprezzabile a occhio nudo ma viene dimostrata attraverso test specifici di laboratorio (per esempio con cartine impregnate al guaiaco). L'incidenza delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore.

Nel 1991, circa lo 0.4% dei pazienti ricoverati presso servizi ospedalieri di "breve degenza" presentavano una diagnosi di ingresso di emorragia digestiva non accompagnata da ematemesi o melena. Sebbene non fossero specificate le cause del sanguinamento in molti casi si trattava verosimilmente di emorragie del tratto gastrointestinale inferiore. Alcuni studi riportano che almeno il 15% dei soggetti adulti riferisce la presenza di sangue vivo sulla carta igienica, dopo la defecazione, e circa il 2-3% dei soggetti "apparentemente sani" riscontra la presenza di sangue sulla superficie della toilette o frammisto alle feci.

L'ematochezia e la melena

Si definisce ematochezia l'emissione di sangue rosso vivo o brunastro dal retto. Può trattarsi esclusivamente di sangue, di coaguli ematici, di sangue frammisto alle feci, adeso alla superficie delle feci o di diarrea sanguinolenta. In genere l'ematochezia è una manifestazione clinica delle emorragie del tratto gastrointestinale inferiore, ma nel 20% dei casi consegue a un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore oppure al sanguinamento del piccolo intestino associato a un tempo di transito intestinale accelerato. Si definisce melena l'emissione di feci scure, brillanti, appiccicose e fetide per effetto della conversione dell'emoglobina in ematina a opera dei batteri intestinali. La melena in genere consegue a un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore o dell'intestino tenue; tuttavia, in certi casi, può essere determinata dal sanguinamento del colon, specie dal colon destro, in caso di transito intestinale rallentato.

Rettorragia, emissione di feci sanguinolente scure, semiformate

Imponente melena, emissione di feci liquide nere come la pece

Sintomatologia

In genere i pazienti con emorragia del tratto gastrointestinale inferiore presentano ematochezia. Tuttavia, un'emorragia del colon può dar luogo a melena, da sola o associata a ematochezia. In circa 1'85% dei casi si tratta di un fenomeno acuto, autolimitantesi, che non provoca effetti emodinamici significativi, ovvero non si verificano tachicardia e ipotensione posturale. Di solito questi pazienti sono visitati in ambiente extraospedaliero. Nel rimanente 15% dei casi si verifica un'emorragia severa, persistente, responsabile di effetti emodinamici (tachicardia e ipotensione posturale).

Questi pazienti richiedono un ricovero urgente, in terapia intensiva. Un'attenta valutazione anamnestica è di fondamentale aiuto nella diagnosi di emorragia intestinale. è importante determinare la durata dell'episodio emorragico, da quanto tempo è iniziato, se si tratta di un primo episodio oppure di una recidiva. E determinante stabilire le caratteristiche dell'emorragia, soprattutto il colore delle feci (rosse, brunastre o nere), stabilire se il sangue vernicia le feci oppure se è frammisto a queste, se si è trattato dell'emissione di coaguli oppure se avviene un gocciolamento o uno spruzzo di sangue al termine della defecazione (il che sta a indicare la presenza di emorroidi interne sanguinanti). Occorre ricercare la presenza di dolore addominale o perianale. L'indagine anamnestica deve fornire informazioni su eventuali patologie associate, sulla storia clinica del paziente e su eventuali pregressi interventi chirurgici (per esempio indicativi per ulcera peptica). Un pregresso intervento chirurgico per aneurisma dell'aorta addominale può suggerire la possibile presenza di fistole aortoenteriche. Infine è importante stabilire se il paziente ha assunto farmaci, per esempio anticoagulanti, acido acetilsalicilico o altri FANS, dato che questi possono provocare un'emorragia digestiva.

L'esame obiettivo deve essere completo

Innanzitutto devono essere valutati i parametri cardiocircolatori in ortostatismo. L'esame delle labbra e delle mucose deve rivelare la presenza di teleangectasie o di lesioni petecchiali che possono indicare la presenza di malattie quali la sindrome di Osler-Weber-Rendu o la sindrome di Peutz-Jeghers e quindi la presenza di ectasia vascolare a carico del tratto intestinale. L'auscultazione cardiaca deve ricercare la presenza di eventuali soffi, per esempio conseguenti a stenosi aortica. Un reperto simile può essere suggestivo di ectasia vascolare intestinale dato che è stata riconosciuta un'associazione fra quest'ultima e la stenosi aortica. L'esame obiettivo dell'addome deve ricercare la presenza di dolenzia addominale, di soffi, masse e pregresse cicatrici chirurgiche. Inoltre, il riscontro di ascite, epatosplenomegalia e caput medusae suggerisce la presenza di un'epatopatia cronica associata a ipertensione portale; in tal caso l'emorragia potrebbe conseguire alla presenza di varici sanguinanti a livello dell'esofago o del colon. Il riscontro di edema o di deformazioni a livello articolare indica la presenza di artrite associata a un abuso di acido acetilsalicilico o di FANS da parte del paziente. L'esplorazione rettale può permettere di rilevare la presenza di emorroidi interne o di masse endorettali; infine occorre sempre eseguire un esame delle feci (esame macroscopico e test al guaiaco).

Ruolo dell'endoscopia nella diagnosi di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore

L'endoscopia, eseguita con strumento flessibile dotato di fonte luminosa, può evidenziare la presenza di emorroidi interne sanguinanti. Se però si evidenziano emorroidi interne non sanguinanti è molto probabile che il sanguinamento sia dovuto ad altre cause. Inoltre, l'endoscopia è utile per escludere che il sanguinamento sia conseguente alla presenza di ragadi anali.

Imponente rettorragia in una paziente anziana, per diverticolite del sigma emorragica; qui occorre porre diagnosi differenziale con la melena: in questo caso le feci non sono picee come accade per il paziente di cui alla foto sovrastante. In questo caso le feci sono di colore rosso-scuro brillante, come a gelatina di ribes.

Gli esami di laboratorio indicati in caso di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore

In tutti i pazienti: emoglobina, ematocrito, piastrine, tempo di protrombina e di tromboplastina parziale. In caso di emorragia severa: gruppo sanguigno e prove crociate. In caso di sanguinamento cronico: esami di funzionalità epatica, conta dei reticolociti, sideremia, transferrinemia, ferritina, indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC).

Quando dovrebbe essere impiegato un sondino nasogastrico (SNG) nella diagnosi di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore?

Nel 15-20% dei pazienti con ematochezia severa e anemia si ha un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto, ai fini di una corretta diagnosi è indicato posizionare un sondino nasogastrico ed eseguire un lavaggio gastrico. Anche nei casi in cui il materiale aspirato risulti chiaro, non ematico, non si deve escludere un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore a meno che non sia presente bile; infatti, la presenza di bile non ematica, nel gastroaspirato, esclude un sanguinamento prossimale al legamento di Treitz. Un test al guaiaco sul materiale gastroaspirato non è di alcuna utilità dato che i risultati sono del tutto discutibili.

Qual è la strategia terapeutica iniziale?

La severità del quadro emorragico è stabilita mediante l'anamnesi, l'esame obiettivo e gli esami di laboratorio. Un'emorragia del tratto gastrointestinale inferiore viene definita severa quando è persistente o ricorrente, non si arresta spontaneamente, ed è associata a ipotensione ortostatica e calo dell'ematocrito pari almeno all'8% dopo infusione di liquidi. Questi pazienti vanno ricoverati in terapia intensiva in quanto richiedono un costante monitoraggio dei liquidi infusi e della funzionalità cardiorespiratoria e necessitano di ulteriori valutazioni diagnostiche e terapeutiche. La terapia infusionale ev si basa sulla somministrazione di soluzioni cristalloidi (soluzione fisiologica o Ringer lattato) per correggere l'ipovolemia, di globuli rossi concentrati per correggere l'anemia (ematocrito < 30%) e di piastrine o plasma fresco congelato per correggere un'eventuale trombocitopenia o coagulopatia. E' necessario incannulare almeno due vie venose periferiche, una delle quali con ago di almeno 16 Gauge. Al momento del ricovero dovrebbero essere consultati un gastroenterologo e un chirurgo generale. Queste procedure rianimatorie non andrebbero mai sottovalutate. Nei casi in cui il sanguinamento è modesto, non persistente e non associato a instabilità circolatoria, l'emorragia è definita lieve. In genere questi pazienti non richiedono alcun ricovero a eccezione di quelli di età superiore ai 50 anni o se coesistono patologie associate.

La causa più frequente di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore nei pazienti adulti

Le emorroidi interne, che negli Stati Uniti interessano almeno il 50-80% della popolazione. Al contrario, nei paesi in via di sviluppo l'indice di prevalenza è inferiore al 5%. Le emorroidi si riscontrano raramente nei bambini e negli adolescenti. Sono state proposte numerose teorie patogenetiche. Attualmente, si ritiene che i fattori principalmente coinvolti nello sviluppo delle emorroidi siano rappresentati dallo sforzo che in certi pazienti accompagna la defecazione e da una dieta a basso contenuto di fibre. Col passare del tempo un elevato regime pressorio a livello del colon comporta un indebolimento e un successivo deterioramento del connettivo e del tessuto sottomucoso di sostegno cui si associa una dilatazione dei vasi venosi. La discesa del margine anale comporta una maggiore esposizione delle emorroidi alla pressione che si associa all'atto della defecazione e al trauma diretto offerto dal passaggio delle feci. Ciò conduce alla stasi ematica, al rigonfiamento, all'erosione e al conseguente sanguinamento. Il sanguinamento tipico delle emorroidi è intermittente, talora massivo, ed è notato dal paziente al termine della defecazione. Il sangue è rosso vivo, colora le feci o la carta igienica o gocciola direttamente sulla toilette. I pazienti riferiscono dolore o fastidio anorettale, prurito, fuoriuscita di pus o prolasso. Un sanguinamento da emorroidi interne può simulare o mascherare una patologia anorettale più severa per cui è indicato eseguire un esame endoscopico completo del colon.

Altre comuni cause di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore sono rappresentate dalla diverticolosi del colon, le ectasie vascolari e le neoplasie.

La diverticolosi del colon è un'affezione che compare con l'età, in genere asintomatica e scoperta incidentalmente mediante clisma opaco. L'incidenza della malattia aumenta con l'età; è superiore al 50% nei soggetti oltre i 60 anni ed è rara al di sotto dei 40 anni. La dieta ha un ruolo determinante nella patogenesi della diverticolosi del colon. Essa risulta più frequente nei paesi occidentali ove la dieta è povera di fibre; ciò determina una riduzione della massa fecale, un prolungamento del tempo di transito fecale, un aumento delle contrazioni muscolari della parete in-testinale e un incremento dei valori pressori endoluminali, tutti fattori che portano alla formazione dei diverticoli. Nel 20% dei pazienti con malattia diverticolare del grosso intestino insorgono complicanze quali la diverticolite o il sanguinamento dei diverticoli; un episodio emorragico si verifica nel 3-5% dei casi. Un'emorragia ricorrente è descritta nel 25% dei casi; in questi pazienti il rischio di una successiva emorragia è del 50%. Sebbene i diverticoli siano più spesso localizzati a livello dell'emicolon sinistro, quelli che vanno incontro a sanguinamento più frequentemente sono localizzati a destra. L'incidenza della malattia è equivalente nei due sessi. Il quadro clinico è caratterizzato dalla comparsa di ematochezia massiva acuta, indolore; in certi casi si ha melena conseguente a un ritardato transito intestinale. Il sanguinamento si risolve spontaneamente o mediante terapia conservativa nel 75-95% dei casi. Non si tratta mai di un sanguinamento cronico e non determina un sanguinamento occulto. I cosiddetti vasa recta, ovvero i rami intramurali dell'arteria marginale che irrora il colon, penetrano nella parete colica dalla sierosa verso la sottomucosa. I vasa recta decorrono intimamente adesi alla sierosa a livello della sacca diverticolare. Quindi, questi vasi sono separati dal lume endodiverticolare solo dalla tonaca mucosa e da poche fibre muscolari. L'aspetto istologico di un diverticolo sanguinante mostra la presenza di interruzioni a carico dei vasa recta specie a livello della sacca diverticolare o del colletto. Il danno vascolare è eccentrico ed è rivolto verso il lume endodiverticolare. Col tempo la parete vasale si indebolisce e si rompe all'interno del diverticolo determinando la comparsa dell'emorragia. Altre cause di ematchezia sono rappresentate dalle malattie infiammatorie croniche intestinali, dalle coliti infettive da Shighella, Salmonella, Campilobacter jejuni, Clostrium difficile, più raramente dalle neoplasie che sono, invece, responsabili di sanguinamento occulto.

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