Scintigrafia Tiroidea

aggiornamento per il medico pratico

Linee Guida AME/AACE Cliniche per la Patologia Modulare della Tiroide

cfr : Tiroide, i noduli
Tiroide: linee guida AME/AACE
Agoaspirato


E' una tecnica sofisticata che si avvale dell'impiego endovena di traccianti radioattivi iniettati allo scopo di valutare la funzione tiroidea per quanto concerne la possibilitào meno che alcune lesioni della tiroide, nella fattispecie, dei noduli, siano funzionanti oppure il contrario. Tale confronto, tra il reperto ecografico e la sovrapposizione del referto scintigrafico consente al medico pratico di avere un'idea della natura delle lesione, se cioè esse siano sospette per neoplasia (per esempio noduli "freddi"), oppure se siano ipercaptanti il tracciante iodato (noduli iperfunzionanti o "adenoma di Plummer" ecc.).

In particolare le indicazioni alla Scintigrafia Tiroidea sono le seguenti:

- Nodulo singolo o MNG associati al rilievo di TSH soppresso. In caso di nodulo caldo, la FNA della lesione non è necessaria. 18
- Voluminoso MNG, soprattutto se con sospetta estensione retrosternale.
- Ricerca di tessuto tiroideo in sede ectopica (come in caso di struma ovarii o di tiroide sublinguale).
In corso di ipertiroidismo subclinico, per identificare la lesioni iperfunzionanti.
- In lesioni con reperto citologico di neoplasia follicolare, al fine di identificare le lesioni iperfunzionanti, a carattere generalmente benigno. Si ricordi, comunque, che la maggioranza delle lesioni follicolari risulta fredda all'esame scintigrafico della tiroide.

Accuratezza Diagnostica della scintigrafia tiroidea

La scintigrafia è l'unica tecnica diagnostica che consente di determinare la topografia funzionale della tiroide e di evidenziare le aree di tessuto ghiandolare dotate di autonomia funzionale. Sulla base dell'entitàdella captazione del radiofarmaco, i noduli possono essere classificati come ipercaptanti ("caldi") o ipocaptanti ("freddi"). I noduli caldi sono maligni solo in casi eccezionali, mentre le lesioni fredde presentano un rischio di malignitàche oscilla fra il 5% e l'8%.

Poiché l'assoluta maggioranza (77%-94%) delle lesioni tiroidee sono fredde mentre soltanto una minoranza di esse sono maligne, il valore predittivo di malignitàdel solo rilievo scintigrafico di una lesione con ridotta captazione è basso. La accuratezza diagnostica si riduce ulteriormente nelle lesioni tiroidee di piccole dimensioni (diametro < 1 cm) che possono non essere identificate all'esame scintigrafico. Il ruolo della scintigrafia nell'inquadramento diagnostico dei noduli tiroidei è limitato, soprattutto nei paesi ad elevato apporto iodico alimentare, perché la determinazione del TSH sierico, unita al dato strutturale dell'ecografia tiroidea, consente di diagnosticare correttamente la presenza di noduli funzionalmente autonomi nella maggior parte dei casi, mentre la FNA permette una accurata diagnosi di malignitàdei noduli non iperfunzionanti. Inoltre, poiché il potere di risoluzione degli US è molto maggiore di quello della scintigrafia tiroidea, lo studio medico-nucleare ha solo un ruolo secondario nella localizzazione delle lesioni all'interno dei gozzi multinodulari e nessuna utilità nella misurazione delle dimensioni delle lesioni. Sulla base di queste considerazioni, la scintigrafia non deve rappresentare il primo passo nell'iter diagnostico dei noduli tiroidei. Tuttavia, nelle regioni con severo deficit iodico, la scintigrafia tiroidea è tuttora uno strumento utile nell'inquadramento dei noduli tiroidei perché fornisce una importante informazione sulla caratterizzazione funzionale delle lesioni. In queste regioni, infatti, il TSH può rimanere non soppresso anche in presenza di lesioni funzionalmente autonome a causa della ridotta sintesi ormonale da parte della ghiandola depleta di iodio. Inoltre, nelle fasi iniziali di crescita delle lesioni funzionalmente autonome, il volume di tessuto iperfunzionante può essere insufficiente a determinare la soppressione del TSH. In questi casi, l'identificazione scintigrafica precoce dei noduli funzionalmente autonomi (prima della soppressione completa del TSH) può essere utile per pianificare correttamente la gestione diagnostica e terapeutica successiva. La Scintigrafia quantitativa con pertecnetato (effettuata calcolando la captazione tiroidea del tecnezio in corso di soppressione [TcTUs]) è utilizzata principalmente in Germania.

La TcTUs è una tecnica sensibile e specifica per la diagnosi e la quantificazione dell'autonomia tiroidea e rappresenta un affidabile fattore prognostico di ipertiroidismo nelle condizioni di autonomia eutiroidea. In alcune serie si suggerisce che i pazienti con autonomia funzionale e TcTUs pari o superiore al 3% debbano essere trattati anche se il TSH è ancora ai limiti della norma, per l'elevato rischio di ipertiroidismo, mentre quelli con TcTUs fra il 2% e il 3% possono essere considerati per il trattamento in caso di patologie concomitanti, per il rischio elevato che insorga ipertiroidismo conclamato. Al contrario, nei pazienti con TcTUs inferiore al 2%, non dovrebbe esservi indicazione al trattamento con radioiodio. La scintigrafia tiroidea può essere eseguita con 99mTc04- o con 123 I.

 99mTcO4
- Vantaggi: meno costoso, facilmente disponibile, consente un esame rapido;
- Svantaggi: il Tc è captato ma non organificato, esponendo al rischio di immagini falsamente positive; l'attivitàriscontrata nell'esofago e nelle strutture vascolari può essere fuorviante; la qualitàdell'immagine è modesta in presenza di bassa captazione.
123 I
- Vantaggi: migliore visualizzazione del tessuto tiroideo in sede retrosternale; immagini di migliore qualitàin presenza di bassa captazione tiroidea.
- Svantaggi: costo elevato; minore disponibilità; maggiore disturbo per il paziente (tempo di rilevazione più protratto, immagini in genere ottenute a 24 ore).

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