SEGNI CLINICI NEI TUMORI DEL PANCREAS ESOCRINO

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Caso clinico.

Agli albori della mia professione di medico, circa 20 anni or sono, è giunto alla mia attenzione di gastroenterologo un paziente di giovane eta' che lamentava da tempo una sindrome dispeptica correlata col pasto, che si caratterizzata per dolori vaghi o più intensi all'epigastrio ed al mesogastrio. Il curante gli aveva prescritto degli antispastici, degli antiacidi, degli inibitori di pompa, senza ottenere beneficio alcuno dalla terapia praticata. Il paziente, infine, stanco ed esausto, considerato un ipocondriaco applicato sui propri sintomi piuttosto che un paziente con dispepsia severa. A questo punto, lungi da noi prescrizioni alla prof. Guido Tersilli interpretato dal bravo Alberto Sordi, avevamo deciso di considerare la terapia l'ultimo atto della clinica e della diagnostica di questo paziente. Un'indagine ecografica, condotta in prima battuta, e delle indagini ematochimiche, avevano obiettivato segni di colestasi iniziali (lieve incremento della gammaGT, qualche lieve movimento delle transaminasi e della bilirubina diretta). Tuttavia un'indagine mirata, una colangioRMN dell'addome ci aveva consentito di porre diagnosi: una lesione iniziale di circa 1,5 cm, solida, si evidenziava nel contesto della testa del pancreas.

Il paziente era stato inviato dal chirurgo oncologo, purtroppo con scarso successo terapeutico. Il medico pratico deve saper cogliere i segni del tumore del pancreas gi à dalle prime fasi. I tumori pancreatici si distinguono in tumori originanti dalle cellule acinose, in tumori di origine duttale ed in tumori derivanti dalle strutture di sostegno del viscere. I primi comprendono forme benigne (adenomi) e forme maligne (carcinomi); fra i secondi i tumori benigni sono rappresentati dagli adenomi e dai cistoadenomi e quelli maligni dal carcinoma solido, dall'adenocarcinoma, dal carcinoma a cellule squamose e dal cistoadenocarcinoma; mentre infine fra i tumori connettivali si ritrovano da una parte lipomi, fibromi, neurinomi, emangiomi e linfangiomi e, dall'altra sarcomi. Quale che sia la loro esatta derivazione, i tumori maligni prevalgono su quelli benigni. Fra le forme maligne l'importanza di gran lunga preminente spetta alle neoplasie che derivano dall'epitelio di rivestimento dei dotti che assorbono oltre l'80% di tutte le neoplasie maligne, mentre il 15% è coperto dai tumori che originano dalle cellule acinose. Scarsa e pressoch é trascurabile è l'incidenza dei tumori connettivali (sarcomi). Trascurando di prendere in considerazione i tumori benigni che, oltre ad essere statisticamente rari, rivestono scarso interesse clinico, noi fermeremo la nostra attenzione esclusivamente sui tumori di origine epiteliale del viscere che vengono comunemente compresi sotto la dizione di cancro del pancreas. Oltre ad essere le neoplasie di pi ù frequente riscontro, essi coprono l'l-2% di tutte le eteroplasie maligne ed il 7-8% di tutti i tumori dell'apparato gastroenterico. Il sesso maschile ne è maggiormente colpito: l'et à preferita è quella compresa fra i 50 ed i 60 anni. Rari i casi fra i 30 ed i 40 anni; eccezionali quelli in et à pi ù giovane.

Adenocarcinoma del pancreas

Dal punto di vista istologico la variet à pi ù frequente è l'adenocarcinoma. La localizzazione pi ù comune è alla testa del pancreas (65%), seguita nell'ordine dal corpo e dalla coda che insieme coprono il residuo 35% dei casi. Il carcinoma della testa del pancreas diffonde per continuit à verso il duodeno e la porzione retropancreatica del coledoco, pi ù raramente verso il corpo del pancreas, mentre per via linfatica la diffusione ha luogo verso i linfonodi regionali pancreaticoduodenali, gastroduodenali, mesenterici superiori ed aortici. La diffusione per via ematica è la pi ù rara.


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Parimenti i tumori del corpo e della coda diffondono preferenzialmente per via linfatica e solo sporadicamente per via ematica. Oltre che a carico delle linfoghiandole regionali, metastasi possono aversi al fegato al peritoneo ed ai polmoni che sono gli organi pi ù frequentemente bersagliati. Eccezionalmente il tumore pu ò originare da isole aberranti di tessuto pancreatico, ovunque dislocate. Nel periodo di stato della malattia, che è di solito preceduta da una fase prodromica di pi ù o meno lunga durata, nel corso della quale la fenomenologia non presenta alcunch é di caratteristico che ne possa evocare il sospetto, il quadro clinico è diversamente configurato a seconda della sede del tumore.

Sintomi del tumore

Nei tumori della testa del pancreas che sono quelli pi ù facilmente riconoscibili, si lascia apprezzare una triade sintomatologica abbastanza caratteristica costituita da:

Rappresentazione schematizzata del tumore del pancreas, massa colorata in marrone, che si espande comprimendo il coledoco (in verde), determinando colestasi, cfr testo. In alto fegato e colecisti in verde oliva.

1) ittero, 2) dimagramento e 3) dolori.
1) L'ittero, semprech é il tumore abbia raggiunto sufficiente sviluppo ed ostacoli il deflusso della bile attraverso il coledoco, è la manifestazione pi ù frequente. Si tratta di un ittero ostruttivo a carattere ingravescente accompagnato da tutti i sintomi dell'ittero meccanico, totale, con prurito, bradicardia, coluria e colaluria, ipocolia-acolia fecale, iperbilirubinemia con concentrazioni di bilirubina diretta che possono superare anche i 30 mg %.
2) Il dimagramento e decadimento dello stato di nutrizione generale, che si traduce in una marcata e progressiva riduzione del peso corporeo, correlabile all'anoressia invincibile, alla nausea e soprattutto alle gravi turbe della digestione che conseguono al mancato flusso nel duodeno del succo pancreatico e, in misura minore, di quello della bile.
3) Infine il dolore, terzo elemento della triade sintomatologica, ha un'intensit à ed una frequenza variabile, pu ò essere di tipo continuo, con esasperazioni notturne, talora a tipo di colica, con prevalente localizzazione all'ipocondrio destro. Altre manifestazioni di minore importanza, oltre al prurito ed alla bradicardia, gi à ricordati, sono la febbre di grado non elevato, i disordini dell'alvo ora a tipo stipsi ora invece a carattere diarroico, e la comparsa di turbe del metabolismo glicidico che possono sfociare nella comparsa di una vera e propria sindrome diabe-tica. In realt à il diabete, pi ù che dei tumori della testa, è una componente di gran lunga pi ù frequente dei tumori del corpo e della coda del pancreas, per il pi ù facile coinvolgimento da parte del tessuto neoplastico delle isole di Langerhans notoriamente pi ù numerose in queste sezioni del viscere che nella porzione cefalica. Non rara l'insorgenza di tromboflebiti migranti o di tromboflebite della porta e della vena splenica invase dal tumore. Neppure eccezionali le massive emorragie gastrointestinali per la invasione della parete dello stomaco e del duodeno o per l'erosione di grossi vasi. A parte l'ittero, che per la sua natura ostruttiva lascia riconoscere nei casi ad alta bilirubinemia diretta una sfumatura verdinica o addirittura metanica, ed a parte lo scadimento delle condizioni generali e talora anche dello stato di sanguificazione, non si pu ò affermare che l'esame obiettivo sia prodigo di utili indicazioni. Solo nel caso in cui il tumore abbia raggiunto un considerevole sviluppo e la sua linea di estrinsecazione prevalente sia quella anteriore, la palpazione profonda consente di apprezzare in sede epigastrica una tumefazione fissa, di consistenza duro-lignea, a superficie irregolare che nel decubito genupettorale tende ad allontanarsi dalla parete anteriore dell'addome. Il comportamento del fegato varia a seconda che sia sede o meno di metastasi, in presenza delle quali pu ò lasciar riconoscere alla palpazione delle manifeste irregolarit à della sua superficie, di consistenza chiaramente aumentata. Ove esistano condizioni permittenti (colecisti indenne da pregresse alterazioni flogistiche croniche, calcolotiche e non calcolotiche), la palpazione dell'ipocondrio destro consente di apprezzare molto spesso una tumefazione ovoidale, a superficie liscia, di consistenza duro-elastica, mobile con gli atti del respiro in senso cranio-caudale identificabile con la cistifellea iperdistesa dal ristagno della bile per l'ostruzione neoplastica del coledoco (segno di Courvoisier-Terrier). è ovvio che in caso di diffusione del tumore al peritoneo o di ostruzione tumorale della porta i segni saranno quelli dell'ascite neoplastica. Fra i reperti di laboratorio i pi ù significativi sono quelli che si riferiscono direttamente od indirettamente al mancato affusso nel lume duodenale del succo pancreatico, donde il riscontro nelle feci di grassi neutri indigeriti (steatorrea), di fibre carnee (creatorrea) e di granuli di amido (amilorrea) non attaccati dai fermenti digestivi, e l'apprezzamento nel succo duodenale di una carenza pi ù o meno completa degli enzimi pancreatici, soprattutto lipasi e triptasi, che non si modifica neppure dopo i tests di stimolazione di cui è stato detto nelle premesse di ordine semeiologico. Anche se, quando il quadro clinico del carcinoma della testa del pancreas è completo di ogni sua pi ù tipica manifestazione, il riconoscimento o per lo meno il sospetto della vera natura del processo morboso che lo sostiene non dovrebbe essere ardua impresa, non per questo si pu ò rinunciare a tutta una serie di accertamenti diagnostici in grado oggi di fornire la certezza dell'esistenza del tumore. A parte gli aiuti che possono essere forniti dalla radiologia tradizionale (allargamento e/o deformazione della C duodenale per l'espansione della testa del pancreas contenuta nella cavit à della voluta duodenale e per l'eventuale invasione della parete del duodeno da parte del tumore, impronte, compressioni, stiramenti e deformazioni dei visceri,  soprattutto dello stomaco, con i quali il tumore espandendosi entra in contatto, ecc.), le indicazioni di maggior valore si debbono alla ecotomografia, alla tomografia assiale computerizzata, alla pancreatografia retrograda per via transendoscopica, all'arteriografia selettiva, del tripode. Infine un ruolo notevole è dato dall'impiego della risonanza magnetica nucleare che peraltro non offrirebbe particolari vantaggi di sensibilit à ed accuratezza nei confronti di altre pi ù collaudate tecniche diagnostiche oggi di corrente utilizzazione.

 

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