La semeiotica della mammella

Aggiornamento per il medico pratico

cfr anche Cancro mammario

Caso clinico 1 Una ragazza di 25 anni giunge alla ns osservazione per dolore mammario a destra, retrazione del capezzolo e gemizio di sangue e pus dal capezzolo. La cute della mammella è calda, tumefatta ed arrossata. La ragazza effettua dapprima una ecografia della mammella e poi una mammografia. La diagnosi è di un ascesso della ghiandola mammaria conseguito a seguito di un trauma subito dalla ragazza che aveva ricevuto un pugno al petto da un compagno geloso. Dopo tale trauma si era sovvertita l'anatomia delicata dei dotti galattofori e ne era derivata una mastite ed un ascesso. Ma se fosse stato un tumore ? La paziente fu trattata con semplice escissione della lesione ascessualizzata. Col senno di poi, tuttavia, dopo qualche anno, si scopri' che si era avuta ripresa di lesione perche' in effetti si trattava di una lesione neoplastica.

Caso clinico 2. Una paziente di 45 anni, da tempo, ha un fastidio alla mammella destra, correlata col ciclo. Sente come una lama di coltello che la punge dentro, all'altezza del capezzolo. Quando effettua l'autopalpazione, avverte sotto le dita della mano, una specie di "pallina" all'interno del seno, che e' dolorante se la spinge sotto le dita. Trascura per qualche anno l'evenienza. Pero', finalmente, decide di rivolgersi al curante. Questi la indirizza da un ecografista il quale esegue una eco mammaria e scorge il nodulo di cm 2,5, ma decide, a sua volta, di richiedere altre indagini, fra cui una risonanza con contrasto. Anche tale esame viene eseguito: il referto parla di sospetta lesione eteroplastica mammaria ipercaptante mezzo di contrasto e viene consigliato una biopsia da eseguire esternamente (sic!). A questo punto, un altro medico, a cui si rivolge la paziente, finalmente, toglie ogni indugio ed invia infine il caso al chirurgo senologo. Questi, vede le immagini, visita e decide di intervenire: dopo un lungo e laborioso intervento, allarga l'intervento all'intera mammella che svuota per 2/3 ed anche anche ai linfonodi satelliti, per il riscontro, in sede di intervento, di neoplasia. Viene prescritto un lungo periodo di terapia radiante a cui potra' seguire una eventuale chemioterapia se i linfonodi risulteranno positivi anch'essi alla lesione tumorale, quale segno di diffusione del male a distanza.

Morale della favola: chi ha tempo non deve perdere tempo, e rivolgersi subito al senologo: meglio una quadrantectomia mammaria parziale eseguita subito (cioe' un intervento limitato su una lesione presa in tempo) che un'amputazione di mammella e successiva radio e chemioterapia prolungate!

Ispezione delle mammelle

Il medico pratico, ispezionando le mammelle di una donna, tiene conto, innanzitutto se c'è stata storia di carcinoma mammario in famiglia, se, cioè, la madre ne fosse stata affetta. Procede quindi all'ispezione delle mammelle in maniera comparativa, ispezionando i due seni, se essi appaiono di dimensioni eguali, se sono risaliti, se il capezzolo è retratto, se la cute è rugosa.

Si può notare:
- la mammella risalita in toto rispetto alla controlaterale,
- la risalita del capezzolo e dell'areola isolatamente o unitamente a tutta la mammella; questi sono tutti segni questi di malignità.
La retrazione, l'ombelicatura del capezzolo, costituiscono un sintomo importante a favore della diagnosi di tumore maligno. Ma questo sintomo è da prendere in considerazione soltanto se di recente comparsa, poiché alcuni capezzoli sono sempre stati ombelicati ed altri lo sono diventati dopo un ascesso del seno talvolta sofferto molto tempo prima.
Un tumore benigno della mammella, quando è visibile all' ispezione, solleva la cute in maniera regolare. Il tumore è mobile sui piani cutanei, e c'è il segno dello scalino, cioè si palpa come una tumefazione spostabile che "sale", non un tumore cioe' che appare fissato da radici fibrose, come se fosse ancorato alla mammella. Il tumore benigno aumenta di volume in relazione col ciclo, quando si avvicina la mestruazione è più "gonfio", viceversa quello maligno  è più duro ed infiltrato.

Al contrario, un tumore maligno quando è visibile alla semplice ispezione, si accompagna spesso a rugosità cutanee o ad una modesta retrazione dei tegumenti i quali sembrano aver perduto la loro spostabilità sul tumore sottostante. Questo aspetto aderenziale, o di rugosità cutanea è spesso meglio visibile a luce radente. Quando si effettua la palpazione, inoltre, non si deve stringere il seno come se le dita della mani fossero pinze, ma si palpa con la mano a piatto. Infatti in questo primo caso la mammella è come se avesse al centro una sorta di massa, ma questa sensazione è falsa. Inoltre occorre valutare se la ghiandola è spostabile o se aderisce al muscolo. Invitando la paziente a sollevare il braccio si rendono talvolta più evidenti alcune lievi modificazioni della cute: un bombè od anche una retrazione di modesta entità della cute.

Autopalpazione

L'autopalpazione è un esame che ogni donna può effettuare comodamente a casa propria: permette di conoscere profondamente l'aspetto e la struttura normale del seno e quindi di poter cogliere precocemente qualsiasi cambiamento. L'esame si svolge in due fasi:
- l'osservazione permette di individuare mutazioni nella forma del seno o del capezzolo,
- la palpazione può far scoprire la presenza di piccoli noduli che prima non c'erano.

Altri segnali che devono spingere a consultare un medico sono rappresentati da:

retrazioni o cambiamenti della pelle,

- perdite di liquido dai capezzoli, per esempio sangue!

- cambiamenti di forma della mammella.


A partire dai 20 anni l'esame può essere effettuato una volta al mese tra il settimo e il quattordicesimo giorno del ciclo. Rispettare questi tempi è importante perché la struttura del seno si modifica in base ai cambiamenti ormonali mensili, e si potrebbero di conseguenza creare, in alcuni casi, confusioni o falsi allarmi. è bene ricordare che, oltre agli ormoni, anche l'età, il peso corporeo, la familiarità e l'uso di contraccettivi orali influenzano la struttura del seno che, a volte, specialmente nelle donne giovani, si presenta particolarmente densa e difficile da valutare correttamente con l'autoesame. Tra i 40 e i 50 anni l'incidenza (cioè i numero di nuovi casi) del tumore del seno aumenta in modo rapido e costante e quindi le donne in questa fascia di età non possono rinunciare all'autopalpazione come strumento di prevenzione. Con il sopraggiungere della menopausa, l'esame può essere eseguito indifferentemente in qualunque periodo del mese e deve essere effettuato con regolarità anche e soprattutto dalle over 60 poiché il picco di incidenza (numero di nuovi casi) del tumore del seno si colloca proprio tra i 65 e i 70 anni.

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