Semeiotica delle ernie

Aggiornamento per il medico pratico

cfr anche La palpazione intestinale
Ernie inguinali


Ernia

E' la fuoriuscita spontanea di un viscere dai limiti normali della cavità addomino-pelvica. Se non è complicata è un'imperfezione più o meno visibile, più o meno fastidiosa. Strozzata, può portare a morte in poche ore. Le localizzazioni possibili sono numerose, ma in pratica tre regioni della parete addominale sono elettivamente interessate: la regione inguinale, la crurale e la ombelicale, le quali costituiscono altrettanti punti deboli. Di fronte ad una tumefazione che ha sede in una di queste zone di elezione un esame condotto con metodo deve permettere, soltanto con i dati clinici, di formulare la diagnosi di ernia.

Anamnesi del paziente e visita

anamnesi ci dice:
- il modo di comparsa della tumefazione: talvolta evidente sin dalla infanzia, talaltra in seguito ad uno sforzo.
- i cambiamenti di volume: aumenta con la stazione eretta, dopo uno sforzo, mentre si riduce, più o meno completamente, col riposo a letto ;
- l'assenza quasi completa di manifestazioni funzionali.
L'esame, eseguito col paziente prima in piedi e poi coricato, mette in evidenza i caratteri generali di un'ernia non complicata:

- non dolente alla palpazione;
- riducibile: la pressione sulla tumefazione la fa scomparire, talvolta con un gorgoglio caratteristico per la presenza di intestino;
- trasmette l'impulso sotto i colpi di tosse: con l'aumento della pressione addominale l'ernia si mette in tensione ed aumenta di volume;
- la tumefazione si continua con un peduncolo, che prolunga il suo polo superiore e la fa comunicare con la cavità addominale; quest'ultimo dato permette di confermare le diagnosi di ernia. Riepilogando.

- Tumefazione non dolente, riducibile, che aumenta di volume con i colpi di tosse, che si prolunga verso l'addome con un peduncolo: sono questi gli elementi semeiologici principali di un'ernia non complicata

1) ERNIE INGUINALI

Punto di repere: linea di Malgaigne. La linea di Malgaigne va dalla spina iliaca anteriore-superiore alla spina del pube

L'ernia fuoriesce dalla parete:
- al di sopra della linea di Malgaigne: ernia inguinale
- al di sotto della linea di Malgaigne: ernia crurale

 Il peduncolo esce dall'addome attraverso l'orifizio inguinale esterno al di sopra dell'arcata crurale, la quale clinicamente corrisponde alla linea di Malgaigne, che va dalla spina iliaca anteriore-superiore alla spina del pube.
Esistono due varietà di ernia inguinale:
Sporgente sotto la cute, la spina iliaca anteriore-superiore è di facile reperimento. La spina del pube si trova in corrispondenza del margine superiore della sinfisi pubica, un po' all'esterno della linea mediana.
a) l'ernia obliqua esterna congenita:
- favorita dalla persistenza del canale peritoneo-vaginale, normalmente obliterato, insorge talvolta sin dall'infanzia, spesso più tardi;
- viene fuori dall'addome, all'esterno dell'arco dell'arteria epigastrica;
- dopo riduzione, il dito, invaginando la cute dello scroto, esplora un tragitto obliquo verso l'alto e l'esterno. Si apprezza l'arcata crurale in basso e l'interstizio tra i due pilastri del grande obliquo (orifizio esterno del canale inguinale) più o meno dilatato, che si contrae sotto i colpi di tosse.

b) l'ernia diretta o da debolezza:
- è propria dell'adulto e dell'età avanzata,
- fuoriesce dall'addome all'interno dell'arco dell'arteria epigastrica;
- non raggiunge mai lo scroto,
- non ha sacco isolabile chirurgicamente,- si riduce direttamente dall'avanti all'indietro.

Ernia ombelicale

2) ERNIE CRURALI

Fuoriescono dall'addome attraverso l'orifizio crurale nella parte interna dell'anello; il loro sacco si fa strada, all'interno dei vasi femorali, nel triangolo di Scarpa, dunque nella coscia. Si riscontrano sopratutto nella donna. Generalmente di piccolo volume, spesso di difficile diagnosi nei soggetti grassi. La palpazione accurata della regione, a paziente supina, con l'arto pendente e la coscia in abduzione, dimostra che il peduncolo si affonda nell'addome al di sotto della linea di Malgaigne, all'interno delle pulsazioni percepibili dell'arteria femorale. Un'affezione che bisogna distinguere dall'ernia crurale è la varice dell'arco della safena che si manifesta con una tumefazione alla base del triangolo di Scarpa, all'interno dei vasi femorali, e che non trasmette l'impulso sotto i colpi di tosse. Come l'ernia, la varice dell'arco si affloscia, quando l'ammalato assume la posizione supina. L'esistenza di varici sottostanti, e soprattutto la trasmissione all'arco dell'impulso provocato dal picchiettamento lungo la vena varicosa, aiutano la diagnosi.

3) - ERNIE OMBELICALI

Fuoriescono dall'addome attraverso l'anello ombelicale disteso. La diagnosi è evidente nel bambino, ed anche, quando il volume è notevole, nell'adulto. Sono di difficile diagnosi nei soggetti grassi.

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