Lo shock anafilattico, la difficile cura del paziente sotto shock

Lo shock anafilattico (allergico) si manifesta nel giro di pochi minuti dopo l'inalazione o l'iniezione parenterale di un antigene verso cui il soggetto è già sensibilizzato. Gli antigeni sono costituiti da sostanze estranee all'organismo che inducono il sistema immunitario a produrre anticorpi contro di essa.. La sostanza può essere di provenienza ambientale o formarsi all'interno del corpo. Il termine antigene letteralmente significa generatore di anticorpi (antibody generator), riferendosi ad una molecola che si lega specificamente ad un anticorpo. Se l'antigene è un farmaco o un allergene alimentare la manifestazione dello shock può avvenire dopo un periodo di latenza più lungo. Anche punture di insetti della specie degli imenotteri sono causa frequente di reazioni anafilattiche, talora molto pericolose per la vita stessa dell'individuo, che si manifestano con crollo pressorio ed ambascia respiratoria con edema delle prime vie aeree.


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Segni e sintomi.

Curiosità pratiche del medico di reparto.
4 casi di reazione allergica anafilattica
caso n. 1) Chi vi scrive si è imbattuto, essendo un medico alle prime armi, in una pericolosa crisi anafilattica di una giovane donna, che essendo venuta a contatto con una sostanza per la quale era allergica, cioè reagiva in modo spropositato, accusava dispnea intensa, calo della pressione parziale di ossigeno all'emogas, segni di grave soffocamento e crollo della pressione arteriosa. Ebbene, la ragazza si salvò, ma solo dopo ripetute iniezioni di cortisone (prednisone), idrocortisone, adrenalina sottocute, salbutamolo per aerosol ed adrenalina anche per aerosol oltre che antiistaminici, ossigeno a pressione positiva e teofillina. Alla fine dovettero ricoverare a momenti il sottoscritto. Il fatto curioso fu che un precedente sanitario che aveva visitata la donna, ritenendo che questa fosse in preda ad una crisi isterica, perchè non riusciva a parlare, la voleva sedare (!) La malcapitata, invece, cercava di scrivere qualcosa su un biglietto e, cioè, che era in preda ad una crisi anafilattica. Quindi è buona norma, quando si lavora con i pazienti, ascoltare quanto vi dicono, anche se il 90% dei fatti riferiti sono solo confabulazioni e parole senza senso clinico.

caso n. 2) Un' altra volta, invece, un ragazzo che aveva una diatesi allergica e da bambino non poteva consumare nocciole ed anguria, era giunto alla nostra attenzione in preda a crollo pressorio, diarrea e vomito profuso. Lo stesso giovane paziente non riusciva a proferire parola, ma gli amici che lo avevano accompagnato al pronto soccorso e che sapevano delle sue allergie strane, perchè la madre del giovane aveva raccomandato loro di non fargli consumare cibi contenenti tali allergeni (nocciole e melone d'acqua), ci avevano riferito di una festa in spiaggia in cui avevano mangiato di tutto e di più, non nocciole ma nutella (sic!) e melone pure. Il ragazzo dopo ripetute flebo di soluzioni elettrolitiche, idrocortisone e quant'altro, finalmente vide la sua pressione arteriosa risalire a valori compatibili con vita.


caso n. 3) Infine, un ultimo aneddoto è quello di una signora che, dopo aver messo il suo profumo preferito, era stata punta alla gola da una vespa. Il suo collo si era gonfiato mostruosamente, la gola si era rinserrata in un pericoloso edema della glottide; dopo l'intervento del rianimatore era stato scongiurato il peggio. Una volta in reparto la cute del collo della paziente però, nel sito della puntura, cioè nei pressi della regione tiroidea, era andato incontro a necrosi. Da tale lesione era residuata una vistosa cicatrice deturpante, per cui la testa tirata in giù dalla cicatrice sul collo rimaneva in flessione forzata. La signora dovette sottoporsi a ripetuti interventi chirurgici di chirurgia sperimentale, con trasposizione di lembi cutanei, prima di poter risollevare la testa sul tronco.

caso n. 4) Una signora si ricovera e non sa riferire di essere allergica a ceftriaxone, pur effettuando tale terapia. Una volta somministrato il farmaco per endovena, accusa una tossetta stizzosa e poi una dispnea sempre piu' intensa, la paziente diventa cianotica ed in preda a grave agitazione psicomotoria: pratichiamo 40 mg di prednisolone + altri 40 mg,  adrenalina diluita 1 a 10, cortisone e salbutamolo per aerosol, teofillina per ev. Chiamiamo il rianimatore. Siamo pronti ad intubare: la signora e stanca e matida di sudore, in shock anafilattico. Per fortuna dopo un'ora la crisi e' risolta. Andiamo in toilette e ci togliamo il camice intriso di sudore e ringraziamo Iddio per averci dato la forza terapeutica di risolvere il caso!

Sostanze responsabili di anafilassi

Cibi: Noccioline, Noci, Pesce, Uova, Latte, Sesamo, Legumi
Puntura di ape o vespa
Gomma di lattice
Farmaci
: Antibiotici, Anestetici per via endovenosa, Aspirina, FANS e antiinfiammatori steroidei, Mezzi di contrasto in endovena, Oppioidi

Apparati coinvolti nell'anafilassi

In corso di shock anafilattico o di crisi anafilattiche, possiamo avere l'interessamento di 4 sistemi o apparati:
Cardiovascolare. Arrossamento cutaneo e/o pallore; tachicardia, palpitazioni, ipotensione e/o collasso circolatorio completo.
Respiratorio. Dispnea, con o senza asma; cianosi, tosse; talvolta espettorato striato di sangue.
Cutaneo. Orticaria e/o angioedema, prurito, eritema.
Gastrointestinale. Crampi addominali; nausea, vomito e diarrea in varia combinazione.
I sintomi possono comparire in rapida successione fino alla morte se non si prendono immediati provvedimenti. Per cui la cura va attuata in breve e con cognizione di causa.

Trattamento

1. Assicurare la pervietà delle vie aeree e praticare la respirazione artificiale finché non sia possibile somministrare ossigeno a pressione positiva con una maschera faciale o con una sonda tracheale. Se l'edema
laringeo rende impossibile l'inserimento della sonda, si dovrà decidere immediatamente per una cricotirotomia.
2. Epinefrìna. Questo farmaco è il cardine della terapia anafilattica; iniettare 0,1-0,5 mi di una soluzione 1:1000 per via sottocutanea; dosaggi minori per i bambini. Se il soggetto è in stato di shock si dovranno iniettare, lentamente EV o per via sublinguale, 1-5 ml di soluzione 1:10000. Se necessario la dose può essere ripetuta dopo 30 min. Talora è utile la somministrazione di adrenalina per aerosol.
3. Applicare un manicotto emostatico a monte della sede di iniezione o di puntura dell'insetto e non toglierlo prima che le condizioni del paziente si siano stabilizzate.
4. Trovare una vena adeguata e inserire una cannula endovenosa, la più grossa possibile; se non si trova una vena periferica, incannulare una vena centrale come la succlavia o la giugulare interna o incidere i tessuti fino a trovare una vena. Iniziare l'infusione di soluzione Ringer-lattato o di soluzione fisiologica.
5. Somministrare EV liquidi come soluzione fisiologica o Ringer-lattato per correggere l'ipotensione, talora anche di emagel. L'ipotensione grave richiede la rapida somministrazione di liquidi o l'applicazione di pantaloni medici antishock (MAST). La normalizzazione della pressione sanguigna o l'aumento della pressione venosa centrale possono essere di guida nella terapia.
6. Aminofillina. In caso di marcato broncospasmo, si somministrano 5,6 mg/kg di aminofillina EV nell'arco di 20 min, seguiti da una fleboclisi a dosi di mantenimento di 0,9 mg/kg/h.
7. Vasopressori. Se lo shock non risponde alla somministrazione di fluidi e di epinefrina, può essere necessario ricorrere ai vasopressori, preferibilmente levarterenolo, 4-8 mg o dopamina, 400 mg in 500 ml di soluzione acquosa di destrosio al 5%. La velocità di somministrazione va regolata in base alla pressione sanguigna. La velocità di infusione della dopamina va inizialmente regolata sui 5-10 μg/kg/min e poi modificata secondo necessità.
8. Antistaminici. Messe in atto e constatata l'efficacia delle misure terapeutiche sopraelencate, si possono somministrare antistaminici per os o per via parenterale onde ridurre la sintomatologia e prevenire le recidive: difenidramina (Benadryl) 25-50 mg o idrossizina (Atarax), 50-100 mg per os o IM. Gli antistaminici non sono il farmaco di prima scelta.
9. Corticosteroidi. Somministrare idrocortisone succhiato (Flebocortid), 200 mg EV, o un suo equivalente nei pazienti con broncospasmo o ipotensione persistenti, ripetendo la dose ogni 4 ore fino alla normalizzazione.

Cure di mantenimento

1. I pazienti con gravi crisi anafilattiche vanno ospedalizzati e quelli con forme meno gravi vanno tenuti in osservazione per parecchie ore prima di venire dimessi.
2. Un ciclo terapeutico di parecchi giorni a base di antistaminici (difenidramina, 25-50 mg ogni 6 ore) o di corticosteroidi (prednisone, 30-60 mg/die) serve a prevenire le recidive.
E. Reazioni allergiche a mezzi di contrasto radiografico.
Premesso che i soggetti diabetici debbono sospendere la metformina prima dell'infusione di mezzi di contrasto (!), occorre attuare un protocollo pratico anti-allergico nei pazienti che devono sottoporsi ad un esame radiologico con mezzi di contrasto.
Quello che in genere consigliano i rianimatori e che viene comunemente adoperato è il seguente:
13 ore prima dell'esame con contrasto il paziente deve assumere 2 cpr di deltacortene da 25 mg, quindi 7 ore prima e poi 2 ore prima, sempre 2 cpr da 25 mg. Infine un'ora prima dell'esame deve praticare una fiala di Trimeton. Il paziente va sempre idratrato con soluzioni fisiologiche, tenuto digiuno per ogni evenienza e poi si controllano i parametri vitale (pressione arteriosa, funzione cardiaca, frequenza, glicemia, respiro ecc. ) e poi si segue durante l'esame con attenzione.
 I mezzi di contrasto radiografico si usano per arteriografie, pielografie discendenti, tomografie computerizzate e altri esami.

Tipi di reazioni di "rigetto"

a. La reazione vasomotoria è probabilmente dovuta all'ipertonicità del mezzo di contrasto. Non è una condizione pericolosa e come tale non richiede alcun trattamento. I sintomi sono arrossamento cutaneo, calore, parestesie, nausea e sensazione di sapore metallico in bocca.
b. La reazione generalizzata o anafilattoide, benché non sia propriamente una reazione immunologicamente mediata, si manifesta in modo simile all'anafilassi e richiede il medesimo trattamento C). Il paziente può presentare orticaria, asma, dispnea per ostruzione delle vie aeree, vasodilatazione, ipotensione e tachicardia. La presenza di tahicardia permette di differenziare la reazione anafilattoide dalla reazione vagale.c. La reazione vagale è il risultato di una intensa scarica vagale con conseguente vasodilatazione, ipotensione e bradicardia. Il trattamento consiste nella somministrazione EV di liquidi ev e di atropina. L'atropina si somministra EV a dosi iniziali di 0,6-0,8 mg fino a un totale massimo di 3 mg. La risposta del paziente si valuta controllando la frequenza del polso, che non deve scendere sotto i 60 battiti/min.

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