Lo shock anafilattico (allergico) si manifesta nel giro di pochi minuti dopo l'inalazione o l'iniezione parenterale di un antigene verso cui il soggetto è già sensibilizzato. Gli antigeni sono costituiti da sostanze estranee all'organismo che inducono il sistema immunitario a produrre anticorpi contro di essa.. La sostanza può essere di provenienza ambientale o formarsi all'interno del corpo. Il termine antigene letteralmente significa generatore di anticorpi (antibody generator), riferendosi ad una molecola che si lega specificamente ad un anticorpo. Se l'antigene è un farmaco o un allergene alimentare la manifestazione dello shock può avvenire dopo un periodo di latenza più lungo. Anche punture di insetti della specie degli imenotteri sono causa frequente di reazioni anafilattiche, talora molto pericolose per la vita stessa dell'individuo, che si manifestano con crollo pressorio ed ambascia respiratoria con edema delle prime vie aeree.
Curiosità pratiche del medico di reparto.
4 casi di reazione allergica anafilattica
caso n. 1) Chi vi scrive si è imbattuto, essendo un medico alle prime armi,
in una pericolosa crisi anafilattica di una giovane donna, che essendo venuta a
contatto con una sostanza per la quale era allergica, cioè reagiva in modo spropositato,
accusava dispnea intensa, calo della pressione parziale di ossigeno all'emogas,
segni di grave soffocamento e crollo della pressione arteriosa. Ebbene, la ragazza
si salvò, ma solo dopo ripetute iniezioni di cortisone (prednisone), idrocortisone,
adrenalina sottocute, salbutamolo per aerosol ed adrenalina anche per aerosol oltre
che antiistaminici, ossigeno a pressione positiva e teofillina. Alla fine dovettero
ricoverare a momenti il sottoscritto. Il fatto curioso fu che un precedente sanitario
che aveva visitata la donna, ritenendo che questa fosse in preda ad una crisi isterica,
perchè non riusciva a parlare, la voleva sedare (!) La malcapitata, invece, cercava
di scrivere qualcosa su un biglietto e, cioè, che era in preda ad una crisi anafilattica.
Quindi è buona norma, quando si lavora con i pazienti, ascoltare quanto vi dicono,
anche se il 90% dei fatti riferiti sono solo confabulazioni e parole senza senso
clinico.
caso n. 2) Un' altra volta, invece, un ragazzo che aveva una diatesi allergica e da bambino non poteva consumare nocciole ed anguria, era giunto alla nostra attenzione in preda a crollo pressorio, diarrea e vomito profuso. Lo stesso giovane paziente non riusciva a proferire parola, ma gli amici che lo avevano accompagnato al pronto soccorso e che sapevano delle sue allergie strane, perchè la madre del giovane aveva raccomandato loro di non fargli consumare cibi contenenti tali allergeni (nocciole e melone d'acqua), ci avevano riferito di una festa in spiaggia in cui avevano mangiato di tutto e di più, non nocciole ma nutella (sic!) e melone pure. Il ragazzo dopo ripetute flebo di soluzioni elettrolitiche, idrocortisone e quant'altro, finalmente vide la sua pressione arteriosa risalire a valori compatibili con vita.
caso n. 3) Infine, un ultimo aneddoto è quello di una signora che, dopo aver
messo il suo profumo preferito, era stata punta alla gola da una vespa. Il suo collo
si era gonfiato mostruosamente, la gola si era rinserrata in un pericoloso edema
della glottide; dopo l'intervento del rianimatore era stato scongiurato il peggio.
Una volta in reparto la cute del collo della paziente però, nel sito della puntura,
cioè nei pressi della regione tiroidea, era andato incontro a necrosi. Da tale lesione
era residuata una vistosa cicatrice deturpante, per cui la testa tirata in giù dalla
cicatrice sul collo rimaneva in flessione forzata. La signora dovette sottoporsi
a ripetuti interventi chirurgici di chirurgia sperimentale, con trasposizione di
lembi cutanei, prima di poter risollevare la testa sul tronco.
caso n. 4) Una signora si ricovera e non sa riferire di essere allergica
a ceftriaxone, pur effettuando tale terapia. Una volta somministrato il farmaco
per endovena, accusa una tossetta stizzosa e poi una dispnea sempre piu'
intensa, la paziente diventa cianotica ed in preda a grave agitazione
psicomotoria: pratichiamo 40 mg di prednisolone + altri 40 mg, adrenalina
diluita 1 a 10, cortisone e salbutamolo per aerosol, teofillina per ev.
Chiamiamo il rianimatore. Siamo pronti ad intubare: la signora e stanca e matida
di sudore, in shock anafilattico. Per fortuna dopo un'ora la crisi e' risolta.
Andiamo in toilette e ci togliamo il camice intriso di sudore e ringraziamo
Iddio per averci dato la forza terapeutica di risolvere il caso!
Cibi: Noccioline, Noci, Pesce, Uova, Latte, Sesamo, Legumi
Puntura di ape o vespa
Gomma di lattice
Farmaci: Antibiotici, Anestetici per via endovenosa, Aspirina, FANS e antiinfiammatori
steroidei, Mezzi di contrasto in endovena, Oppioidi
In corso di shock anafilattico o di crisi anafilattiche, possiamo avere l'interessamento
di 4 sistemi o apparati:
Cardiovascolare. Arrossamento cutaneo e/o pallore; tachicardia, palpitazioni,
ipotensione e/o collasso circolatorio completo.
Respiratorio. Dispnea, con o senza asma; cianosi, tosse; talvolta espettorato
striato di sangue.
Cutaneo. Orticaria e/o angioedema, prurito, eritema.
Gastrointestinale. Crampi addominali; nausea, vomito e diarrea in varia combinazione.
I sintomi possono comparire in rapida successione fino alla morte se non si prendono
immediati provvedimenti. Per cui la cura va attuata in breve e con cognizione di
causa.
1. Assicurare la pervietà delle vie aeree e praticare la respirazione
artificiale finché non sia possibile somministrare ossigeno a pressione positiva
con una maschera faciale o con una sonda tracheale. Se l'edema
laringeo rende impossibile l'inserimento della sonda, si dovrà decidere immediatamente
per una cricotirotomia.
2. Epinefrìna. Questo farmaco è il cardine della terapia anafilattica; iniettare
0,1-0,5 mi di una soluzione 1:1000 per via sottocutanea; dosaggi minori per i bambini.
Se il soggetto è in stato di shock si dovranno iniettare, lentamente EV o per via
sublinguale, 1-5 ml di soluzione 1:10000. Se necessario la dose può essere ripetuta
dopo 30 min. Talora è utile la somministrazione di adrenalina per aerosol.
3. Applicare un manicotto emostatico a monte della sede di iniezione o di puntura
dell'insetto e non toglierlo prima che le condizioni del paziente si siano stabilizzate.
4. Trovare una vena adeguata e inserire una cannula endovenosa, la più grossa possibile;
se non si trova una vena periferica, incannulare una vena centrale come la succlavia
o la giugulare interna o incidere i tessuti fino a trovare una vena. Iniziare l'infusione
di soluzione Ringer-lattato o di soluzione fisiologica.
5. Somministrare EV liquidi come soluzione fisiologica o Ringer-lattato per correggere
l'ipotensione, talora anche di emagel. L'ipotensione grave richiede la rapida somministrazione
di liquidi o l'applicazione di pantaloni medici antishock (MAST). La normalizzazione
della pressione sanguigna o l'aumento della pressione venosa centrale possono essere
di guida nella terapia.
6. Aminofillina. In caso di marcato broncospasmo, si somministrano 5,6 mg/kg di
aminofillina EV nell'arco di 20 min, seguiti da una fleboclisi a dosi di mantenimento
di 0,9 mg/kg/h.
7. Vasopressori. Se lo shock non risponde alla somministrazione di fluidi e di epinefrina,
può essere necessario ricorrere ai vasopressori, preferibilmente levarterenolo,
4-8 mg o dopamina, 400 mg in 500 ml di soluzione acquosa di destrosio al 5%. La
velocità di somministrazione va regolata in base alla pressione sanguigna. La velocità
di infusione della dopamina va inizialmente regolata sui 5-10 μg/kg/min e poi modificata
secondo necessità.
8. Antistaminici. Messe in atto e constatata l'efficacia delle misure terapeutiche
sopraelencate, si possono somministrare antistaminici per os o per via parenterale
onde ridurre la sintomatologia e prevenire le recidive: difenidramina (Benadryl)
25-50 mg o idrossizina (Atarax), 50-100 mg per os o IM. Gli antistaminici non sono
il farmaco di prima scelta.
9. Corticosteroidi. Somministrare idrocortisone succhiato (Flebocortid), 200 mg
EV, o un suo equivalente nei pazienti con broncospasmo o ipotensione persistenti,
ripetendo la dose ogni 4 ore fino alla normalizzazione.
1. I pazienti con gravi crisi anafilattiche vanno ospedalizzati e quelli con
forme meno gravi vanno tenuti in osservazione per parecchie ore prima di venire
dimessi.
2. Un ciclo terapeutico di parecchi giorni a base di antistaminici (difenidramina,
25-50 mg ogni 6 ore) o di corticosteroidi (prednisone, 30-60 mg/die) serve a prevenire
le recidive.
E. Reazioni allergiche a mezzi di contrasto radiografico.
Premesso che i soggetti diabetici debbono sospendere la metformina prima dell'infusione
di mezzi di contrasto (!), occorre attuare un protocollo pratico anti-allergico
nei pazienti che devono sottoporsi ad un esame radiologico con mezzi di contrasto.
Quello che in genere consigliano i rianimatori e che viene comunemente adoperato
è il seguente:
13 ore prima dell'esame con contrasto il paziente deve assumere 2 cpr di deltacortene
da 25 mg, quindi 7 ore prima e poi 2 ore prima, sempre 2 cpr da 25 mg. Infine un'ora
prima dell'esame deve praticare una fiala di Trimeton. Il paziente va sempre idratrato
con soluzioni fisiologiche, tenuto digiuno per ogni evenienza e poi si controllano
i parametri vitale (pressione arteriosa, funzione cardiaca, frequenza, glicemia,
respiro ecc. ) e poi si segue durante l'esame con attenzione.
I mezzi di contrasto radiografico si usano per arteriografie, pielografie
discendenti, tomografie computerizzate e altri esami.
a. La reazione vasomotoria è probabilmente dovuta all'ipertonicità del mezzo di
contrasto. Non è una condizione pericolosa e come tale non richiede alcun trattamento.
I sintomi sono arrossamento cutaneo, calore, parestesie, nausea e sensazione di
sapore metallico in bocca.
b. La reazione generalizzata o anafilattoide, benché non sia propriamente una reazione
immunologicamente mediata, si manifesta in modo simile all'anafilassi e richiede
il medesimo trattamento C). Il paziente può presentare orticaria, asma, dispnea
per ostruzione delle vie aeree, vasodilatazione, ipotensione e tachicardia. La presenza
di tahicardia permette di differenziare la reazione anafilattoide dalla reazione
vagale.c. La reazione vagale è il risultato di una intensa scarica vagale con conseguente
vasodilatazione, ipotensione e bradicardia. Il trattamento consiste nella somministrazione
EV di liquidi ev e di atropina. L'atropina si somministra EV a dosi iniziali di
0,6-0,8 mg fino a un totale massimo di 3 mg. La risposta del paziente si valuta
controllando la frequenza del polso, che non deve scendere sotto i 60 battiti/min.
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