SINDROME da ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

La sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (antiphospholipid syndrome, APS) è una patologia caratterizzata da alcune o da tutte le seguenti manifestazioni in presenza di test positivi per gli anticorpi anti-fosfolipidi: (1) trombosi arteriosa e/o venosa ricorrente; (2) piastrinopenia; (3) aborti spontanei ricorrenti. Poiché la APS è una sindrome descritta relativamente di recente, lo spettro clinico completo è ancora in via di definizione e non esistono ancora criteri diagnostici accettati universalmente.

Caratteristiche cliniche della sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi
Caratteristiche definite
Trombosi arteriosa Trombosi venosa Piastrinopenia Aborti ricorrenti
Caratteristiche possibili
Anemia emolitica Livedo reticularis Ulcere degli arti inferiori Corea
Mielite trasversa Vasculite

Anomalie delle valvole cardiache

La APS è considerata secondaria se si associa al lupus eritematoso sistemico (LES) o ad altre malattie autoimmuni, e primaria se si manifesta isolatamente. La scoperta degli anticorpi anti-fosfolipidi e delle loro associazioni cliniche ha migliorato la conoscenza dello spettro di manifestazioni cliniche del LES poiché ogni manifestazione della APS può essere osservata nel LES.


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La falsa positività per la sifilide riscontrata in alcuni pazienti con LES è in realtà causata da anticorpi anti-fosfolipidi. Riconoscendo l'importanza di questi anticorpi, nel 1997 l'American College of Rheumatology ha rivisto e corretto i criteri diagnostici del LES includendovi gli anticorpi anti-fosfolipidi.

EZIOLOGIA

Studi condotti su modelli animali hanno suggerito la diretta patogenicità degli anticorpi anti-fosfolipidi, ma non si conosce ancora il meccanismo d'azione. La probabile esistenza di cofattori necessari allo sviluppo della sindrome potrebbe spiegare il motivo per cui non tutti gli individui che presentano anticorpi anti-fosfolipidi vanno incontro alle manifestazioni della APS. Uno dei cafattori studiati con più attenzione è la beta2-glicoproteina.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

La lista di associazioni cliniche con la APS continua a crescere, ma solo le tre manifestazioni cardinali originarie (trombosi, piastrinopenia e aborti spontanei ricorrenti) sono universalmente accettate come parte della sindrome. L'associazione con il LES e la diversità delle sequele delle trombosi ateriose, come l'ictus, rendono difficile attribuire le manifestazioni cliniche alla APS. Il termine APS catastrofìca è stato coniato per descrivere pazienti che presentano trombosi multiple, positività per gli anticopi anti-fosfolipidi e spesso una prognosi infausta.

DIAGNOSI

La diagnosi di APS viene formulata combinando le mani-festazioni cliniche con la positività per gli anticorpi anti-fo-sfolipidi. Non esistono criteri diagnostici per la APS accettati a livello internazionale; tuttavia, la maggior parte degli esperti è d'accordo che si possa formulare la diagnosi se: è presente almeno una delle manifestazioni cliniche maggiori, il paziente sia risultatalo ripetutamente positivo per anticorpi anti-cardiolipina o lupus anticoagulant (LAC) e sia stata esclusa ogni diagnosi alternativa. In ogni paziente affetto da APS si dovrebbe valutare la possibile concomitanza di LES o di altre malattie autoimmuni. La ricerca degli anticorpi anti-fosolipidi è complessa e può generare confusione e malintesi. Sebbene si conoscano diversi tipi di anticorpi anti-fosfolipidi, quelli utilizzati nella pratica clinica a scopo diagnostico sono gli anticorpi anti-cardiolipina e il LAC. Lupus anticoagulant è una definizione impropria che deriva dall'osservazione dell'effetto di allungamento del tempo di tromboplastina parziale. Esistono diversi metodi per la determinazione del LAC; il tempo parziale di tromboplastina non è un test di screening per la ricerca del LAC. Nel sospetto diagnostico di APS i pazienti dovrebbero essere testati per an-ticorpi anti-cardiolipina e LAC. Inoltre, i pazienti con APS dovrebbero risultare positivi a questi test in più occasioni.

TERAPIA

Attualmente non esistono né una cura per la APS né un trattamento unico per ognuna delle sue manifestazioni; la terapia è invece specifica per ogni aspetto della malattia. Per i pazienti con ipercoagulabilità di solito è indicata una terapia anticoagulante a tempo indeterminato come profilassi di eventuali nuovi episodi. Il farmaco di prima scelta è il warfarin, somministrato a un dosaggio tale da mantenere l'INR (internationale normalized ratio, rapporto normalizzato internazionale) ai limiti alti del range indicato per la terapia anticoagulante (cioè INR = 3-4,5). Una terapia anticoagulante altrettanto efficace per i pazienti con APS è rappresentata dall'eparina. La piastrinopenia in corso di APS spesso non richiede terapia, ma di solito risponde ai corticosteroidi. Altre strategie utilizzate sono state le immunoglobuline endovena, il danazolo, la splenectomia e i farmaci immunosoppressori. L'approccio terapeutico per la piastrinopenia in corso di APS è simile a quello usato per la porpora trombocitopenica idiopatica. E stato dimostrato che l'incidenza di aborti ricorrenti nella APS si riduce in seguito al trattamento con basse dosi di aspirina in associazione con corticosteroidi o eparina, quest'ultima di solito come prima scelta. Sebbene l'immunosoppressione con ciclofosfamide e plasmaferesi sia stata utilizzata per le trombosi in corso di APS e di APS catastrofica, non esiste alcun consenso sull'utilità di questi regimi terapeutici.
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