La sindrome meningea, le meningiti e le encefaliti

Segni in neurologia: Coma
Coma 2
Coma, gradi


Per meningite si intende l'infiammazione delle meningi che ricoprono l'encefalo ed il midollo spinale. Il liquor è contenuto nello spazio subaracnoideo che si trova tra pia madre ed aracnoide. Prodotto dai plessi coroidei e dai ventricoli cerebrali, il liquor passa attraverso i forami di Luschka e Magendie ed arriva allo spazio sub-aracnoideo e da qui viene riassorbito attraverso i forami di Pacchioni. L'encefalo ed il midollo galleggiano nel liquor che viene ricambiato tre volte in un giorno ed ha un volume di circa 500 cc. L'infiammazione meningea si ha nelle meningiti infettive, ma anche nel meningismo e nell'emorragia sub-aracnoidea (ESA). La sindrome meningea può essere eclatante o sfumata, ed in quest'ultimo caso il medico attento deve rilevare anche i pochi segni presenti come una lieve rigidità nucale associata a cefalea e febbre.

Diagnostica della sindrome meningea

Il rilievo all'esame obiettivo di una sindrome meningea impone l'esecuzione in urgenza della puntura lombare. La puntura lombare è controindicata nei casi in cui ci sono segni di erniazione cerebrale: tipici sono i pazienti con empiema subdurale, ascesso cerebrale o necrosi del lobo temporale nell'encefalite erpetica, perché hanno segni e sintomi che possono mimare una meningite. In questi casi è necessaria una TAC cerebrale, se possibile con mezzo di contrasto, da effettuarsi nel più breve tempo possibile. La TAC cerebrale non deve essere eseguita sempre, se non si evidenziano segni clinici che indichino una patologia espansiva (come una crisi epilettica di nuova insorgenza, alterazione grave dello stato di coscienza, in pazienti immuno-compromessi o pazienti che hanno segni di lesioni occupanti spazio), perché altrimenti può comportare un ritardo nella diagnosi. Il rischio di erniazione dopo puntura lombare nei pazienti con segni di ipertensione endocranica (papilledema) non è stato stabilito con certezza: da vecchie esperienze si può quantificare intorno all'1 -10%. Nei pazienti con papilledema la puntura lombare senza TAC cerebrale è sicuramente da sconsigliare. L'erniazione cerebrale dopo puntura lombare non si manifesta mai oltre le 8 ore dalla lombare stessa. L'esame si deve effettuare negli spazi L3-L4 o L4-L5, con aghi dedicati. Si ricordi che l'apofisi spinosa di L4 si trova sulla linea che congiunge le due creste iliache. L'ago deve avere un mandrino centrale, per verificare se ci si trova nello spazio sub-aracnoideo.

L'utilizzo di un ago senza mandrino può portare alla formazione di cisti dermoidi nello spazio subdurale per il trasporto di tasselli di cute in questo spazio. Una scrupolosa asepsi deve essere effettuata nella zona di cute da pungere e deve essere utilizzato un disinfettante iodato. L'operatore deve indossare sempre una mascherina per non contaminare il campo di esecuzione della lombare, specialmente con streptococchi di provenienza orale. La puntura lombare permette di misurare la pressione liquorale, che normalmente è di 30 cm di acqua in posizione seduta e 18 cm di acqua in decubito laterale. In circa il 40% delle meningiti batteriche si hanno valori pressori elevati; valori pressori superiori a 40 cm di acqua sono associati ad alterazione dello stato di coscienza. L'aspetto macroscopico del liquor è molto importante: se è limpido siamo di fronte a un meningismo; se è smerigliato è una meningite a liquor limpido; se è torbido si tratta di una meningite purulenta; se è ematico c'è un'emorragia sub-aracnoidea (ESA). Se la puntura è traumatica il primo liquor che defluisce può essere ematico, ma in seguito si schiarisce; se il liquor rimane ematico vuol dire che ci troviamo di fronte a un'ESA.


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Il paziente con deficit della coagulazione o delle piastrine può avere come complicanza della puntura un'emorragia con compressione delle radici, però non ci sono livelli di piastrine o di coagulazione al di sotto dei quali sia controindicata l'esecuzione di una lombare e pertanto il giudizio clinico è quello che deve guidare il medico. La manovra di Queckenstedt (compressione delle giugulari fatta bilateralmente) permette di escludere i blocchi liquorali, evidenziando un rapido aumento della pressione liquorale (>6 cm di acqua). In condizioni normali il liquor contiene 20-40 mg/dL di proteine, 60 mg/dL di glucosio (in genere la glicorrachia è il 60% della glicemia), meno di 5 cellule per mm3,120-130 mEq/L di cloruri.

Condizioni cliniche

Meningismo

In questi casi il liquor è limpido con pressione aumentata, esce a gocce ravvicinate, il contenuto biochimico è normale, le cellule sono diminuite. Il meningismo è un'irritazione su base tossica o tossiinfettiva dei plessi coroidei. Non deve essere trattato il sintomo, sibbene la patologia di base.

Meningite purulenta

Il liquor è torbido con migliaia di leucociti polimorfonucleati, la protidorrachia è fortemente aumentata, fino a valori di alcune centinaia di mg, il glucosio è fortemente diminuito e cosi pure i cloruri. In questi casi i lattati sono superiori a 35 mg/dL, il liquor con rapidità forma coaguli per la presenza di fibrina. Se non si processa subito, non si possono più contare le cellule che rimangono intrappolate nel coagulo.

Meningite sierosa

Comporta il massimo sforzo diagnostico. Le cellule possono essere aumentate in modo sia modesto che cospicuo, con alcune migliaia di elementi per mm3. Vi può essere prevalenza di linfociti o neutrofili. La protidorrachia è generalmente aumentata. La glicorrachia è nettamente diminuita nelle forme non virali, che hanno come causa più frequente quella tubercolare; le forme virali mostrano un glucosio normale. Altre forme sierose con eziologia batterica sono dovute a leptospira, brucella, sifilide e borrelia. La li-steria può provocare delle forme che a volte sono sierose. La meningite neoplastica provoca una forma sierosa con linfociti e glicorrachia ridotta, e si associa a lesioni gravi del SNC: in questi casi la citologia del liquor è dirimente.

Emorragia sub-aracnoidea

Il liquor è uniformemente ematico e, se centrifugato, xantocromico, specie se l'emorragia non è recentissima. I sintomi sono caratterizzati da cefalea prima, e poi febbre e sindrome meningea dovuta all'irritazione meningea provocata dal sangue stravasato. Nella meningite in genere si ha prima la febbre e poi la cefalea. Le cellule nel liquor si contano utilizzando la camera di Nageotte. Il liquor si diluisce nel liquido di Turk che permette la lisi dei globuli rossi. Se il liquor è limpido si diluisce 1:2 o 1:4; se il liquor è torbido si diluisce almeno 1:10. Nella camera di Nageotte vi è un reticolo che definisce dei rettangoli: devono essere contate le cellule di 8 rettangoli, e il valore ottenuto deve essere moltiplicato per il fattore di diluizione e poi diviso per 10: in questo modo si ottengono le cellule presenti in un mm3. La camera si mette a fuoco con l'obiettivo 10x, con la fonte luminosa allontanata al massimo dalla camera. Le cellule poi vanno contate con obiettivo 40x in modo da poter riconoscere il tipo di cellule e definire una percentuale dei linfociti, monociti, polimorfonucleati e cellule ependimali. Queste ultime si riconoscono perché sono mononucleate ed hanno un citoplasma a ventaglio spostato eccentricamente rispetto al nucleo. Se il liquor è ematico si possono contare anche i globuli rossi, diluendo il liquor in fisiologica, utilizzando diluizioni almeno di 1:1.000 o 1:10.000. Se la puntura è stata traumatica, si può sottrarre il numero di globuli bianchi dovuti alla contaminazione ematica dividendo il numero dei globuli rossi per circa 700-1.000, che è il rapporto tra globuli rossi e bianchi nel sangue periferico. Il fattore di divisione si può calcolare dividendo il numero dei globuli rossi per quello dei globuli bianchi ottenuti dall'ultimo emocromo disponibile del malato. Contare i globuli rossi è importante perché in alcune forme virali necrotizzanti, come le meningo-encefaliti da herpes simplex e varicella, la presenza di globuli rossi può indirizzare la diagnosi e la terapia empirica con aciclovir, che in questi casi è salvavita. A questo punto il Clinico, attraverso l'esame clinico, l'esame macroscopico, microscopico e biochimico del liquor, si può orientare tra una forma purulenta o sierosa. Nel primo caso la definizione diagnostica è fondamentale per indirizzare la terapia specifica e quindi devono essere fatti con urgenza tutti gli sforzi necessari per stabilire l'agente eziologico. Il ritardo della terapia antibiotica nelle forme batteriche è associato a prognosi sfavorevole e ci sono studi che associano un esito infausto a ritardi superiori a 4-6 ore nell'intraprendere la terapia antibiotica.

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