Il paziente con stipsi da alterato movimento del colon e disfunzione anorettale

Aggiornamento per lo specialista gastroenterologo

cfr anche Stipsi e terapia
E' buona norma nello studio della stipsi valutare se il rallentamento del transito motorio interessa il colon o il retto. In questi casi dei semplici test radiologici possono aiutare il medico pratico a porre diagnosi ed a capire quale tratto intestinale sia interessato in tale alterazione motoria. I test per valutare il transito si avvalgono di marker radiopachi e sono semplici, ripetibili, generalmente sicuri, non costosi, affidabili e facilmente applicabili nella pratica clinica per la valutazione dei pazienti stitici. Diversi metodi validati sono molto semplici. Per esempio, lo studio del transito intestinale prevede l'ingestione di marcatori radiopachi e l'esecuzione di una radiografia dell'addome 5 giorni dopo, che dovrebbe documentare l'espulsione dell'80% di tali marcatori senza l'impiego di lassativi o clisteri.  Questo test, però, non fornisce informazioni utili sul transito gastrico e del piccolo intestino.

La radioscintigrafia con capsule contenenti particelle radiomarcate a rilascio ritardato è stata utilizzata per accertare in maniera non invasiva, per 24-48 ore e con bassa esposizione a radiazioni, una funzione normale, accelerata o rallentata del colon. Questo approccio indaga simultaneamente il transito gastrico, ileale (che potrebbe essere rilevante in circa il 20% dei pazienti con transito colico rallentato, riflettendo un disordine di motilità gastroenterica generalizzato) e del colon. Gli svantaggi sono rappresentati dal costo più elevato e dalla necessità di disporre di specifici materiali preparati in un laboratorio di medicina nucleare. La stipsi che si associa a disfunzione del pavimento pelvico, invece,  è suggerita dalla presenza di una serie di sintomi quali l'incapacità di svuotare il retto, una sensazione di persistente ripienezza rettale, dolore rettale, necessità di estrarre le feci dal retto con l'aiuto delle dita o con l'applicazione di una pressione sulla parete posteriore della vagina, bisogno di sostenere il perineo durante lo sforzo o sforzo eccessivo durante la defecazione. Questi sintomi devono essere distinti dalla sensazione di evacuazione incompleta che è comune nella sindrome dell'intestino irritabile. Una valutazione psicologica può identificare disturbi del comportamento alimentare, disturbi d'ansia, depressione, disturbo post-traumatico da stress, condizioni che potrebbero rispondere alla terapia cognitiva o a interventi di altra natura. Tale approccio può essere efficace nel migliorare la qualità di vita di pazienti che presentano stipsi cronica.  Un test clinico semplice per documentare un mancato rilasciamento del muscolo puborettale consiste nel chiedere al paziente di spingere come per defecare per espellere il dito indice dell'esaminatore durante l'esplorazione rettale. Il movimento del muscolo puborettale diretto posteriormente durante lo sforzo indica un'appropriata coordinazione dei muscoli del pavimento pelvico. è relativamente facile misurare clinicamente, con esattezza, la discesa perineale ponendo il paziente in decubito laterale sinistro e osservando il perineo per valutarne durante lo sforzo, in relazione a un punto di riferimento osseo, la scarsa o mancata discesa (<1,5 cm: segno di disfunzione del pavimento pelvico) o il rigonfiamento (>4 cm: suggestivo di eccessiva discesa perineale). Un test utile per studiare l'evacuazione è il test di espulsione di un palloncino. Un catetere urinario viene inserito nel retto e il palloncino viene gonfiato con 50 mi d'acqua; normalmente il paziente è in grado di espellerlo mentre è seduto sul water o si trova in decubito laterale sinistro. Nella posizione laterale vengono determinati il peso e il volume necessari per facilitare l'espulsione del pallone (normalmente l'espulsione si verifica per un'aggiunta inferiore ai 200 grammi). Quando utilizzata per la valutazione di pazienti con stipsi severa, la manometria anorettale può evidenziare un tono sfinterico elevato sia basale (>80 mmHg) sia dopo contrazione volontaria, suggerendo la presenza di anismo (spasmo dello sfintere anale).

Defecografia: ipertono funzionale della muscolatura del colon, notare la spasticità del viscere

Questo test identifica anche rare sindromi come la malattia di Hirschsprung dell'adulto, in base all'assenza del riflesso rettoanale inibitorio. La defecografia (un clisma dinamico con bario che consente di eseguire radiografie in proiezione laterale durante l'espulsione del mezzo di contrasto) in molti pazienti rileva "lievi anomalie"; i dati più rilevanti sono rappresentati dalla misurazione delle modificazioni dell'angolo rettoanale e dei difetti anatomici del retto come prolasso della mucosa anale ed enterocele o rettocele. Soltanto una minoranza dei pazienti presenta condizioni passibili di terapia chirurgica. Questi difetti includono l'intussuscezione grave con completa ostruzione dell'orifizio dovuta a una formazione ostruttiva a forma di imbuto a livello del canale anale o a un rettocele estremamente ampio; all'interno di quest'ultimo, durante il tentativo di defecare, si raccoglie il bario che dovrebbe, invece, essere espulso attraverso l'ano. La defecografia richiede la presenza di un radiologo esperto e le anomalie riscontrate non sono patognomoniche di disfunzioni del pavimento pelvico. La causa più comune di defecazione ostruita è il mancato rilasciamento del muscolo puborettale, che non può essere diagnosticato con la defecografia, ma richiede uno studio dinamico come la proctografia. La RM si sta affermando come indagine alternativa e fornisce più informazioni riguardo a strutture e funzione del pavimento pelvico, del colonretto distale e degli sfinteri anali. Studi dinamici di diagnostica per immagini, come la proctografia durante la defecazione o la scintigrafia durante l'espulsione di feci artificiali, stimano la discesa perineale e l'angolo rettoanale a riposo e valutano la contrazione, lo sforzo e la quantità dell'espulsione scintigrafica di "feci artificiali". L'impossibilità di ottenere un aumento significativo (di circa 15°) dell'angolo rettoanale durante lo sforzo conferma la disfunzione del pavimento pelvico. I test neurologici (elettromiografia) sono più utili nella valutazione del paziente con incontinenza rispetto a quello con sintomi suggestivi di disturbi dell'evacuazione. L'assenza di segni neurologici alle estremità inferiori suggerisce che l'eventuale denervazione riscontrata a livello del muscolo puborettale sia dovuta a danni del pavimento pelvico (per es., ostetrici) o a uno stiramento del nervo pudendo dovuto a sforzi cronici e di lunga durata. La stipsi è frequente in pazienti con lesioni del midollo spinale, patologie neurologiche quali il Parkinson, la sclerosi multipla e la neuropatia diabetica.

Trattamento

Le risposte midollari evocate durante la stimolazione elettrica rettale oppure la contrazione dello sfintere anale esterno indotta dall'applicazione di una stimolazione magnetica sul midollo lombosacrale sono utili per identificare i pazienti con neuropatia sacrale di entità limitata e conduzione nervosa residua sufficiente a rendere possibile un tentativo di rieducazione con biofeedback.


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