ASCITE

Aggiornamento per il medico pratico

cfr  Fegato:
Peritonite batterica spontanea
Encefalopatia porto-sistemica
Terapia dell'encefalopatia portosistemica

Come trattare un paziente con ascite? Molti credono che effettuare delle paracentesi evacutive possa essere una soluzione al caso. Non sanno che così facendo il paziente si depaupera di risorse preziose, sali minerali e proteine e rischia di andare incontro ad encefalopatia porto sistemica. Invece vanno attuare una serie di misure, come per esempio la dieta iposodica, o la terapia diuretica, fermo restando una buona diagnosi che deve precedere ogni tentativo di cura ed escludere fatti neoplastici, per esempio.  Complicanza frequente conseguente all'ipertensione portale, consiste nella raccolta di una abbondante quantità di liquido nella cavità peritoneale.

EZIOLOGIA (riportiamo le cause principali)

Frequenti
Cirrosi 7% dei casi
Infezioni acute e croniche
Neoplasie maligne
Pancreatiti
Insuff. cardiaca congestizia

- Rare
Sindrome nefrosica
Mixedema
Ascite chilosa
Ostruzione delle vene sovraepatiche


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La complicanza ascitica si sviluppa nel cirrotico a causa di uno squilibrio tra frmazione e riassorbimento del liquido peritoneale quale conseguenza della ipertensione portale e dell'ipoalbuminemia (dovuta ad una ridotta sintesi epatica di albumina) a seguito della quale si produce una caduta della pressione oncotica plasmatica. 

SINTOMI

Se non complicata l'ascite causa aumento ponderale, distensione addominale, occasionalmente dispea, può inoltre essere accompagnato da edema pretibiale e dai segni cutanei dell'epatopatia. 

DIAGNOSI

L'obiettività rileva un "addome bartraciano" , un'ottusità mobile, in alcuni casi versamento pleurico dx, edema dello scroto e del pene.
- L' ecografia dell' addome consente di evidenziare anche quote minime di liquido ascito (30 mi) e di identificare raccolte libere o saccate.
- La Tac dell' addome oltre a rilevare le raccolte più esigue e consentire uno studio completo di fegato e milza fornisce informazioni precise sulla eventuale presenza di varici e/o masse neoplastiche.

- La paracentesi a scopo diagnostico, richiede il prelievo di circa 50 ce di liquido, tale metodica raramente presenta complicanze (<3% dei casi) tuttavia, soprattutto nei pazienti a rischio è più sicuro eseguirla sotto controllo ecografico. Un esame completo del liquido prevede oltre alla valutazione dell'aspetto e del colore uno studio chimico, batteriologico e citologico:
L'aspetto paglierino del liquido depone per una forma ascitica non complicata.
Un liquido torbido è presente in oltre il 75% dei pazienti con cause infettive.
La presenza di sangue nel liquido si associa di solito a forme neoplastiche, tubercolari o a piccoli traumi.
un liquido chiloso (lattiscente) indica un'ostruzione linfatica (solitamente un linfoma).
Pancreatiti, processi infettivi o neoplastici, di regola sono caratterizzati da liquido con caratteristiche di essudato.
Nell'ascite di natura cirrotica il liquido è solitamente un trasudato (contenuto in proteine <2,5 mg/dl, con rapporto proteine ascitiche/proteine sieriche < 0,5 ed LDH <225 U.I., con rapporto LDH ascitico/LDH sierico <0,6).
Una conta ed una differenziazione delle cellule nel liquido ascitico consente ulteriori informazioni.
- >500 leucociti polimorfonucleati per micron cubo è patognomonico di una forma infettiva o di una pancreatite.
<500 leucociti (con meno del 25% di neutrofili) è caratteristico della cirrosi LDH ascitico/LDH sierico 0,6 è compatibile con una patologia di natura maligna.
pH <7.35 (in assenza di un'acidosi sistemica) depone per un'infezione batterica o tubercolare, per una pancreatite o per cause neoplastiche Amilasi >I000 U/l sono suggestive per una pancreatite. Trigliceridi >400 di sono suggestivi per una ascite chilosa.

TERAPIA

Il primo provvedimento è quello di mettere il paziente a dieta iposodica (Na 200-500 mg/die) riducendo inoltre l'apporto idrico (I l/die), questo senza però inficiare una buona alimentazione (data la scarsa appetibilità della dieta iposodica il più delle volte, il paziente la rifiuta). Se con la sola restrizione dietetica non c'è perdita di peso, il primo farmaco da prescrivere è un diuretico risparmiatore di K, spironolattone (es. Aldactone), considerando attentamente che l'impiego di diuretici può indurre uno squilibrio elettrolitico. Il dosaggio iniziale può essere di 100 mg, ma la dose giornaliera và aumentata fino a che il rapporto NA urinario/K urinario sia > 1 (la posologia in un cirrotico adulto è circa di I50-200 mg.). Se il paziente risponde al trattamento perdendo 1-2 kg alla settimana si deve continuare con la terapia fino alla scomparsa dell'ascite, senza però insistere più di tanto per il rischio di disidratare il paziente. Se manca la risposta terapeutica si può aggiungere un basso dosaggio di furosamide (es.Lasix) 40 mg monitorando i tre indici di rischio di una diuresi eccessiva:
Iperazotemia
Iponatriemia
Eccessiva riduzione della volemia

L'insorgenza di una o più di queste condizioni facilita la comparsa di una Sindrome epatorenale e/o di una encefalopatia.  In caso di ascite refrattario alla terapia diuretica un aumento posologico di questi farmaci può determinare un'insufficienza renale; in casi selezionati può essere indicata l'esecuzione di uno shunt peritoneo-venoso. Questa metodica comporta gravi complicanze in circa il 10-15% dei casi.  Paracentesi: l'estrazione giornaliera (e ripetuta fino alla scomparsa dell'ascite di grosse quantità di liquido (3-5 litri)seguita dall'infusione venosa di albumine (40 gr) è una tecnica recente e sembra sortire buoni risultati. Il follow-up di questi pazienti è ancora in corso. La prognosi è sempre correlata alla gravità del danno epatico e renale.

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