La terapia e le cause del dolore cervico-brachiale

Il dolore cervico-brachiale può originare da varie strutture:
1 ) Colonna vertebrale. - Il dolore di origine vertebrale può accompagnarsi ad un quadro radiologico indicativo per spondiloartrosi, spondiloartrir sieronegative (in modo particolare la spondilite anchilosante), artrite reumatoide (N.B.: Un paziente con artrite reumatoide che si lamenti c un mal di collo violento, di recente insorgenza, deve sempre far pensare alla temibile complicazione della sublussazione/lussazione atloassiale!: spondilodisciti, metastasi osteolitiche, fratture; ma anche ad un quadro radiologico normale (ernia discale, sindrome da "colpo di frusta" per lacerazione del ligamento interspinoso).

Il collo


Cervicalgia

Tipi di dolore cervicale

Cura del dolore cervicale e brachiale

Terapia
 del dolore, i fans

Terapia del dolore neuropatico nel diabete

La TC e la RM possono facilmente dimostrare la presenza di un'ernia discale.

2) Strutture fibromuscolari. - Fibromiosite dei muscoli cervicali e del cingolo toracico, periartrite scapolo-omerale.
3) Strutture extracervicali. - Sindrome di Pancoast, infarto miocardico, colica biliare.

QUADRO CLINICO

All'anamnesi

Ricercare nella storia più o meno recente dati relativi a:
- traumi, in particolare da tamponamento in incidenti stradali;
- tumori maligni, soprattutto di mammella, polmone, prostata, tiroide, rene;
- infezioni tubercolari o brucellari;
- lavori manuali che abbiano impegnato le strutture cervicali e della spalla (per es. imbiancatura di soffitti, applicazione di carta da parati, ecc.);
- fattori aggravanti o allevianti: il dolore originato da spasmo muscolare cede in generale al riposo prolungato in posizione supina, mentre se sono coinvolte le strutture osteoarticolari, il dolore non mostra nessun sollievo, qualsiasi sia la posizione. Il dolore di origine extracervicale invece non è esacerbato dai movimenti del capo e del collo e si associa spesso a qualche altro sintomo caratteristico della malattia di base (tosse, dolore precordiale, ecc.).

Esame obiettivo

all'esame obiettivo
Il paziente deve essere osservato a torace nudo, notando:

Punti trigger

- la posizione della testa, che è flessa lateralmente e ruotata dal lato opposto in caso di spasmo dei muscoli laterocervicali;
- eventuali atrofie muscolari;
- mobilità della testa, del collo, della spalla;
- zone eventuali di insensibilità, riduzione dei riflessi osteotendinei (bicipite, tricipite, stiloradiale) e della forza muscolare di bicipite, tricipite, deltoide, flessori ed estensori del polso (cervicobrachialgia da ernia discale);
- la presenza di eventuali punti trigger del collo, delle spalle e dei muscoli pettorali, caratteristici della fibromialgia .
La diagnostica differenziale non può fare a meno della radiologia.
Punti dolorosi alla pressione di più frequente riscontro sul torace. Con un pallino nero i punti di Valleix, con asterisco i punti fibromialgici.

Terapia

Scopi della terapia:
- diminuire il carico;
- alleviare il dolore;
- rimuovere lo spasmo muscolare.

E importante distinguere le cause ossee e discali di cervicobrachialgia da quelle fibromuscolari, perché una lesione dell'osso, specie se da spondilodiscite o da metastasi, non può prescindere dall'immediata immobilizzazione per il rischio di fratture con danno midollare:
1 ) applicare un collare in plastica ad altezza regolabile per alleviare il dolore;
2) applicare un collare gessato se si dimostra l'esistenza di lesioni osteolitiche;
3) l'applicazione locale di calore (borse di acqua calda, termofori, impiastri, doccia calda) ha in genere un ottimo effetto sul dolore e spesso ottiene la risoluzione spontanea dei casi lievi;
4) per calmare il dolore può essere utile la somministrazione di far-maci antiflogistici non-steroidei (FANS): vedi paragrafo precedente. L'iniezione di FANS per via intramuscolare deve essere prati-cata con scrupolose norme tecniche e di asepsi, in quanto sono assai frequenti gli ascessi dovuti all'iniezione di questi medica-menti nel tessuto sotto-cutaneo, invece che nel muscolo. Questo rischio è particolarmente elevato nei soggetti con pannicolo adiposo sviluppato;

5) a questi farmaci si possono associare farmaci miorilassanti [tiocolchicoside (Miotens 4 mg im), oppure pridinolo mesilato (Lyseen 2 mg im). La somministrazione può essere ripetuta ogni 12 ore. Buon effetto miorilassante hanno anche le benzodiazepine [diazepam (Valium 5-10 mg im o ev)], che hanno il vantaggio di essere sedative;
6) in caso di fibrosite si può ricorrere alla anestesia del punto trigger con 10 mi di bupivacaina 0,25% (Marcaina);
7) se il dolore non recede, si può iniettare un analgesico centrale [buprenorfina (Temgesic 0,3 mg im o ev lenta), oppure morfina clori-drato 10 mg im]. Il paziente deve rimanere a letto.
N.B.: Non è in genere consigliabile la somministrazione di steroidi, dei quali così sovente si abusa, in quanto il loro effetto non è immediato. Se si decide di usarli, il trattamento dovrà essere intenso e breve (1-2 mg/kg di equivalenti di prednisone per non più di 3-4 giorni). Un caso particolare di cervicalgia acuta, assai invalidante, in genere associata ad impegno funzionale del cingolo scapolare nel suo comples-so, è rappresentato dalla polimialgia reumatica. Questi sono pazienti anziani (età superiore a 60-65 anni) che hanno un dolore di tipo infiammatorio con recrudescenza notturna e lamentano sintomi generali come astenia, disappetenza o febbricola; spesso è interessato anche il cingolo pelvico. Gli indici di flogosi sono in questi casi sempre notevol-mente elevati. La malattia risponde in maniera brillante alla terapia corticosteroidea (15-20 mg di prednisone o equivalenti, come terapia di attacco).

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