Terapia della demenza

Il demente

La demenza è caratterizzata da una compromissione generale, cronica e non reversibile delle funzioni cerebrali. Di solito si manifesta con perdita di memoria (inizialmente per eventi recenti), perdita di funzioni esecutive (capacità di prendere decisioni o eseguire compiti con sequenze complesse) e cambiamento di personalità. La malattia di Alzheimer è una forma di demenza caratterizzata da esordio subdolo e lento deterioramento, con alterazione della personalità e compromissione delle funzioni verbali, motorie ed esecutive; dovrebbe essere diagnosticata dopo che altre cause sistemiche, psichiatriche o neurologiche di demenza siano state escluse su base clinica e strumentale. La demenza vascolare è spesso dovuta a infarti cerebrali multipli o a malattia generalizzata dei piccoli vasi. Si manifesta solitamente con un deterioramento progressivo delle funzioni cognitive, con o senza disfunzioni del linguaggio e disfunzioni motorie. E' in genere associata alla presenza di fattori di rischio vascolare (diabete, ipertensione, fumo). Tipicamente ha un esordio più brusco e un decorso meno lineare rispetto alla malattia di Alzheimer.

Quali farmaci si usano per il trattamento della demenza?

INIBITORI DELL'ACETILCOLINESTERASI

I farmaci inibitori dell'acetilcolinesterasi vengono utilizzati nel trattamento della malattia di Alzheimer, soprattutto nella forma da lieve a moderata. Le prove a supporto dell'uso di questi farmaci sono legate al loro potenziamento delle facoltà cognitive. Il trattamento con inibitori dell'acetilcolinesterasi dovrebbe essere iniziato solo da uno specialista esperto nella gestione della demenza. Il beneficio viene valutato ripetendo i test cognitivi ogni 3 mesi circa. Tali valutazioni non riescono a dimostrare come la malattia sarebbe progredita in assenza di trattamento, ma possono fornire un indice di risposta. Una proporzione variabile fino al 50% dei pazienti che assumono questi farmaci sembra avere un declino cognitivo più lento. La cura va sospesa nei pazienti che non rispondono. Molti specialisti ripetono la valutazione cognitiva da 4 a 6 settimane dopo la sospensione per valutare il deterioramento delle facoltà; se il deterioramento durante questo breve periodo è significativo, si dovrebbe considerare l'ipotesi di ricominciare la terapia. Il donepezil è un inibitore reversibile dell'acetilcolinesterasi. La galantamina è un inibitore reversibile dell'acetilcolinesterasi e possiede anche un'attività agonista per i recettori della nicotina. La rivastigmina è un inibitore reversibile non competitivo dell'acetilcolinesterasi; è anche autorizzata per  il trattamento della demenza lieve e moderata nel morbo di Parkinson. Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi possono causare reazioni indesiderate di tipo colinergico dose-dipendenti e dovrebbero essere iniziati a una dose bassa e aumentati poi secondo risposta e tollerabilità. Donepezil, galantamina e rivastigmina sono raccomandate nel trattamento adiuvante della malattia di Alzheimer moderata nei pazienti con punteggio di 10-20 aUa Mini Mental State Examination (MMSE) alle seguenti condizioni:

 • la malattia di Alzheimer deve essere diagnosticata da un centro specializzato per valutare il funzionamento cognitivo, globale e comportamentale, le normali attività quotidiane e la probabilità di aderenza al trattamento;
• il trattamento va iniziato da uno specialista ma può essere continuato dal medico di medicina generale in un protocollo condiviso;
• le valutazioni delle condizioni del paziente da parte di chi se ne prende cura devono essere considerate prima e durante il trattamento;


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• il paziente va rivisto ogni 6 mesi e il trattamento dovrebbe essere, di norma, continuato solo se U punteggio alla MMSE rimane pari o sopra i 10 punti e se la terapia ha un effetto generale sulle condizioni globali, funzionali e comportamentali;
• i pazienti in trattamento con inibitori dell'acetilcolinesterasi per malattia di Alzheimer lieve possono proseguire il trattamento finché essi stessi, chi se ne prende cura o lo specialista che li segue non considerino appropriata la sospensione.
Si raccomanda di non fare affidamento unicamente al test MMSE per valutare la gravità della malattia di Alzheimer quando un paziente sia affetto anche da disturbi dell'apprendimento, altre disabilità o difficoltà di comunicazione. Dal momento che studi controllati in pazienti con disturbo cognitivo lieve hanno segnalato un aumento della mortalità con galantamina rispetto a placebo (peraltro non confermato quando la durata massima del trattamento era di 6 mesi) e che la terapia con galantamina non ha apportato alcun beneficio nel rallentamento del declino cognitivo e nella conversione clinica alla demenza, si consiglia ai medici abilitati alla prescrizione di attenersi strettamente alle indicazioni autorizzate per la galantamina (trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave).

POSOLOGIA

Donepezil (aricept, memac): all'inizio, 5 mg 1 volta al giorno la sera, se necessario aumentare a 10 mg al giorno dopo 1 mese; massimo 10 mg al giorno;
Galantamina (reminyl): all'inizio 4 mg 2 volte al giorno per 4 settimane, da aumentare a 8 mg 2 volte al giorno per 4 settimane; dose di mantenimento 8-12 mg 2 volte al giorno;
Rivastigmina (exelon, prometax): per bocca, all'inizio 1,5 mg 2 volte al giorno, aumentando gradualmente di 1,5 mg 2 volte al giorno a intervalli di almeno 2 settimane, se-condo la risposta e la tolleranza; intervallo abituale, 3-6 mg 2 volte al giorno; massimo 6 mg 2 volte al giorno. Cerotti, all'inizio 1 cerotto da 4,6 mg al giorno sulla cute asciutta e non irritata di dorso, braccia o torace; rimuovere dopo 24 ore e posizionare un nuovo cerotto in un'area differente (evitare la stessa area per 14 giorni); in caso di buona tolleranza passare a 1 cerotto da 9,6 mg al giorno non prima di 4 settimane; se il cerotto non viene applicato per più giorni, iniziare nuovamente dal dosaggio inferiore. Passaggio dalla via orale alla via transdermica, un paziente in terapia con 3-6 mg al giorno per bocca deve passare al cerotto da 4,6 mg; un paziente in terapia con 9-12 mg al giorno per bocca deve passare al cerotto da 9,6 mg. Il primo cerotto va applicato il giorno successivo l'ultima dose per bocca;

VASODILATATORI CEREBRALI

II vasodilatatore cerebrale diidroergotossina dovrebbe migliorare le funzioni mentali. Sono stati riportati alcuni miglioramenti nell'esecuzione di test psicologici ma non ci sono prove cliniche di efficacia nella demenza.

MEMANTINA

La memantina è un antagonista dei recettori dello N-metil-D-aspartato (NMDA) e agisce sulla trasmissione del glutammato; è autorizzata anche in Italia per il trattamento della malattia di Alzheimer da moderata a grave. Il National Institute for Clinical Excellence non raccomanda l'impiego della memantina nella malattia di Alzheimer moderatamente grave o grave, se non in studi clinici ben disegnati; i pazienti già in trattamento con memantina possono proseguire il trattamento finché essi stessi, chi se ne prende cura o lo specialista che li segue non considerino appropriata la sospensione.

POSOLOGIA
Memantina (ebixa): all'inizio 5 mg al mattino, da aumentare con incrementi di 5 mg a intervalli settimanali fino a un massimo di 10 mg 2 volte al giorno; dosi superiori a 5 mg in 2 somministrazioni;

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