Dal punto di vista clinico la diarrea acuta è l'evacuazione frequente (da 5 a più di 20 evacuazioni al dì) di feci di consistenza acquosa non formate. E una condizione di solito ristretta nel tempo, ad inizio improvviso e durata breve (può essere arbitrariamente fissata da 3 a 15 giorni al massimo). E' una sindrome comunissima, può raggiungere dai 2 ai 15 attacchi l'anno a persona; nella stragrande maggioranza dei casi ha un decorso benigno autolimitante ristretto a pochi giorni. Può manifestarsi come disturbo sporadico o in forma contagiosa in epidemie, temutissime nel passato (ad es. colera), ma attualmente circoscritte a gruppi familiari o comunità di solito da consumo di alimenti infetti.
Le cause della diarrea acuta sono moltissime; le più comuni sono rappresentate da infezioni alimentari, o tossinfezioni alimentari, com germi che producono tossine e causano secrezione dal tubo digestivo; assunzione di cibi irritanti speziati; farmaci o cibi per i quali c'è intolleranza, cause psicologiche ecc.
Comunissime, per cibi irritanti, alcol, farmaci, allergie da cibi, intolleranze alimentari, ingestione eccessiva di alcuni sostituti non assorbibili dello zucchero (sorbitolo, mannitolo).
Emozioni forti, stress emotivi (paura).
a) Da ingestione di tossine di origine batterica preformate in alimenti contaminati
(tossinfezioni da Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens (frequenti), E.
coli, Clostridium botulinum, Bacillus cereus, ecc.;
b) da alimenti tossici: sindrome resinoide da funghi del genere lactarius, clavaria,
russola a insorgenza rapida; sindrome amanitoide da funghi del genere amanita (A.
verna, A. virosa, A. phalloides) a insorgenza ritardata e gravissima;
c) da ingestione di farmaci: colchicina, citostatici, purganti, metalli pesanti,
arsenico, mercurio, piombo, FANS (fenamati in particolare), ecc.
a) Da virus (frequentissime soprattutto nell'infanzia): rotavirus, virus di
Norwalk e Norwalk simili, adenovirus intestinali, enterovirus, calicivirus, coronavirus,
astrovirus e altri;
b) da batteri (meno frequenti ma spesso più gravi): shigella, salmonella E coli,
Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni. Vibrio cholerae, Clostridium diffìcile;
c) da protozoi: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidìum, Blastocysts
hominis;
d) da elminti (in genere colpiscono individui provenienti da Paesi tropicali): Strongyloides
stercorals, anisakiasi (verme delle acciughe, nei mangiatori di pesce crudo), Trichyuris
trichiura, Schistosoma japonicum.
Secondarie a HIV, ipogammaglobulinemia, trattamento con citostatici, corticosteroidi,
malnutrizione cronica, marasma senile.
I meccanismi fisiopatologici fondamentali che possono essere coinvolti separatamente
o in associazione in ogni forma di diarrea.
Patogenesi della diarrea acuta.
Da accelerato transito intestinale sono quasi tutte diarree croniche, da farmaci
e soprattutto da anomalie anatomiche (es. esiti di interventi chirurgici intestinali)
e colon irritabile.
Aumento della permeabilità vascolare o della mucosa con conseguente inappropriata
o eccessiva secrezione di acqua ed elettroliti; il contenuto del tubo digerente
è isotonico rispetto al plasma ed è il volume eccessivo che stimola la peristalsi;
le alterazioni parietali sono minime; la diarrea è acquosa e ricca in elettroliti.
Le infezioni intestinali da virus di Norwalk ad es. provocano un transitorio malassorbimento di grassi e zuccheri (lo xilosio si usa come prova diagnostica); l'adesione alla parete digiunale di Giardia lamblia e Cryptosporidium ostacola l'assorbimento intestinale provocando una diarrea acquosa senza sangue e dolori addominali.
Presenza nel lume di soluti osmoticamente attivi non assorbibili (sali di magnesio,
zuccheri e polialcoli non idrolizzabili); ciò provoca un sovraccarico di volume
che stimola la peristalsi, le feci sono acquose associate a abbondante gas dovuto
alla fermentazione da parte dei batteri del colon dei carboidrati non assorbibili.
E. coli enteroinvasivi, Yersinia, Entamoeba histolytica, ecc. aderiscono alle
cellule provocando una diarrea ricca di muco, leucociti e spesso sanguinolenta.
Ci sono poi le infezioni sistemiche (legionellosi, listeriosi. salmonellosi, ecc.)
dove i germi penetrano nell'organismo attraverso le placche del Peyer, provocano
manifestazioni sistemiche e la diarrea compare in seguito.
- tampone rettale per coprocultura e antibiogramma (da limitarsi ai casi con
febbre elevata da più di 2 giorni associata a presenza di sangue e/o leucociti nelle
feci);
- ricerca del Clostrìdium difficile nelle feci in caso di colite pseudomembranosa
indotta da trattamento antibiotico;
- in caso di diarrea ematica può essere utile una sigmoidoscopia nel sospetto di
shigellosi, colite amebica e colite ulcerosa acuta;
- un Rx dell'addome in bianco va eseguito in caso di sospetta perforazione o ostruzione
intestinale.
L'esecuzione di tali indagini può essere gestita a domicilio oppure può richiedere
l'ospedalizzazione a seconda dello stato clinico generale.
Il trattamento generale aspecifico della diarrea acuta consiste nel riposo e
nella reidratazione orale (è importante soprattutto nei bambini e negli anziani);
è possibile ed efficace se la perdita di liquidi non supera il 10% del peso corpo-reo:
in media si danno da bere 15 mi per kg di peso per ora. è stato dimostrato come
siano da preferire soluzioni reidratanti orali a base di acqua di riso rispetto
a quelle standard.
Durante le prime 24 ore è importante che il paziente non assuma alimenti.
In caso di vomito, questo può essere attenuato o soppresso con la somministrazione
di alizapride (Limican 1 f im) o domperidone (Peridon cp o f).
La febbre e la cefalea se non ci sono segni di gravità, possono essere trattate
con paracetamolo (Tachipirina 500 mg x 3-4/die)
Come adsorbenti aspecifici possono essere usati: bismuto nitrato basico 5 g x 3/die
per non più di 10 giorni, idrossido di alluminio (Maalox TC 400 mg x 4/die), diosmectite
(Diosmectal 1 bus. x 3/die). La maggior parte delle diarree si esauriscono spontaneamente
con riposo e dieta liquida. Solo in presenza di dolori addominali forti e per ridurre
dopo il 10 giorno l'eccessiva frequenza delle scariche è indicato l'uso di antispastici
loperamide (Imodium cp, massimo 6 cp/die)]. Questi farmaci sono da usare con prudenza
in tutti i casi di diarrea batterica o tossica per il rischio di ostacolare la guarigione.
Tentare sempre l'approccio con i fermenti lattici, impiegando soluzioni
acquose contenenti bacilli fermentanti, lactobacilli ecc. a dosi generose.
Quindi in caso di diarrea acuta grave o che duri più di 24-48 h si può cercare di abbreviare
la malattia somministrando un antibiotico aminoglicosidico non assorbibile dalla
mucosa intestinale [paromomicina (Humatin 2-4 g/die x os x 3-5 giorni) o rifaximina
(Normix 1 cp x 4/die x 3-5 giorni)], a cui quasi tutti i germi sono sensibili. Il
rischio di provocare una diarrea da antibiotici con queste brevi somministrazioni
è molto basso.
Se è possibile identificare il germe o è verosimile una specifica eziologia, attuare
la terapia specifica. Ad esempio:
Shigellosi: fluorchinolone [(levofloxacina (Levoxacin), o ciprofloxacina (Ciproxin)]
per almeno 7 giorni, o l'associazione trimetoprim-sulfametoxazolo (Bactrim Forte
1 cp ogni 12 h x 5 gg); salmonellosi (tifo escluso): non è consigliabile alcun trattamento
anti-biotico che tende a trasformare il paziente in portatore cronico, anche perché
la malattia tende alla guarigione spontanea. Se non esiste febbre o compromissione
dello stato generale limitarsi alla terapia sintomatica, altrimenti un fluorchinolone
(levofloxacina o cipro-oxacina) per almeno 7 giorni, o ampicillina (Amplital 1 g
ogni 8-12 h per os.), o amoxicillina (Augmentin 1 g ogni 8-12 h per os); Campylobacter.
l'antibiotico ai prima scelta è l'eritromicina (Eritrocina 500 mg ogni 6 h x 5 gg);
Yersinia enterocolitica: il farmaco di scelta è il trimetoprim-sulfametoxazolo (Bactrim
Forte 2 cp/die); gastroenteriti virali: nelle diarree che non rispondono al trattamento
antibiotico di cui si sospetti l'origine virale è consigliabile non somministrare
o sospendere subito gli antibiotici e limitarsi agli adsorbenti [diosmectite (Diosmectal
1 bust. x 3/die)] e sintomatici.
a) Sospendere il farmaco incriminato;
b) non somministrare antiperistaltici, permessi gli adsorbenti;
c) colite pseudomembranosa: il Clostridium difficile è sensibile alla vancomicina
250-500 mg x os ogni 6 h per 7-14 giorni. Circa il 20% dei casi recidivano dopo
15-20 giorni. Di questi circa l'80% risentono positivamente di un ulteriore ciclo
di vancomicina + metronidazolo (Flagyl).
Inizia tipicamente dopo 3-7 giorni dall'arrivo in una località straniera ed
è in
genere molto acuta. I germi più frequentemente in causa sono: E. coli enterotossico,
Campylobacter, Shigella, Salmonella, mentre virus e parassiti sono cause meno comuni.
E' utile la profilassi?
Discussa la profilassi sistematica con antibiotici se non in pazienti immunocompromessi:
in questi pazienti può essere somministrato una volta al dì per un periodo fino
a tre settimane un fluorchinolonico (ciprofloxacina 500 mg, oppure levofloxacina
500 mg); anche il bismuto sottosalicilato previene Fa malattia pur risultando meno
efficace degli antibiotici.
Il trattamento della diarrea del viaggiatore prevede l'uso di ciprofloxacina (Ciproxin
500 mg x 2/die per 3 gg), oppure levofloxacina (Levoxacin 500 mg 1 volta al dì);
in caso di donne in gravidanza o bimbi pic-coli e anziani è preferibile l'uso della
azitromicina (Zitromax), soprattut-to se il paziente è diretto in Paesi con alta
prevalenza di Campylobacter fluorochinolone-resistente come la Thailandia. In questo
caso le dosi sono per gli adulti 1000 mg azitromicina come dose singola, oppure
500 mg/die per 3 giorni; nei bambini 10 mg/kg il 1° giorno e 5 mg/kg il 2° e 3°
giorno. Una alternativa può essere l'uso del trimeto-primsulfametoxazolo (Bactrim
Forte 2 cp/die per 3 giorni), anche se vengono riferite sempre più resistenze.
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