CURA DELLA DIARREA ACUTA

Aggiornamento per il medico pratico

Cause di diarrea infettiva
Dal punto di vista clinico la diarrea acuta è l'evacuazione frequente (da 5 a più di 20 evacuazioni al dì) di feci di consistenza acquosa non formate. E una condizione di solito ristretta nel tempo, ad inizio improvviso e durata breve (può essere arbitrariamente fissata da 3 a 15 giorni al massimo). E' una sindrome comunissima, può raggiungere dai 2 ai 15 attacchi l'anno a persona; nella stragrande maggioranza dei casi ha un decorso benigno autolimitante ristretto a pochi giorni. Può manifestarsi come disturbo sporadico o in forma contagiosa in epidemie, temutissime nel passato (ad es. colera), ma attualmente circoscritte a gruppi familiari o comunità di solito da consumo di alimenti infetti.

EZIOLOGIA

Le cause della diarrea acuta sono moltissime; le più comuni sono riportate in tabella:

Cause più comuni di diarrea acuta

ALIMENTARI

Comunissime, per cibi irritanti, alcol, farmaci, allergie da cibi, intolleranze alimentari, ingestione eccessiva di alcuni sostituti non assorbibili dello zucchero (sorbitolo, mannitolo).

PSICOLOGICHE

Emozioni forti, stress emotivi (paura).

TOSSICHE

a) Da ingestione di tossine di origine batterica preformate in alimenti contaminati (tossinfezioni da Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens (frequenti), E. coli, Clostridium botulinum, Bacillus cereus, ecc.;
b) da alimenti tossici: sindrome resinoide da funghi del genere lactarius, clavaria, russola a insorgenza rapida; sindrome amanitoide da funghi del genere amanita (A. verna, A. virosa, A. phalloides) a insorgenza ritardata e gravissima;
c) da ingestione di farmaci: colchicina, citostatici, purganti, metalli pesanti, arsenico, mercurio, piombo, FANS (fenamati in particolare), ecc.

INFETTIVE

a) Da virus (frequentissime soprattutto nell'infanzia): rotavirus, virus di Norwalk e Norwalk simili, adenovirus intestinali, enterovirus, calicivirus, coronavirus, astrovirus e altri;
b) da batteri (meno frequenti ma spesso più gravi): shigella, salmonella E coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni. Vibrio cholerae, Clostridium diffìcile;
c) da protozoi: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidìum, Blastocysts hominis;
d) da elminti (in genere colpiscono individui provenienti da Paesi tropicali): Strongyloides stercorals, anisakiasi (verme delle acciughe, nei mangiatori di pesce crudo), Trichyuris trichiura, Schistosoma japonicum.

DA DEFICIT IMMUNITARIO

Secondarie a HIV, ipogammaglobulinemia, trattamento con citostatici, corticosteroidi, malnutrizione cronica, marasma senile.

PATOGENESI DELLA DIARREA

I meccanismi fisiopatologici fondamentali che possono essere coinvolti separatamente o in associazione in ogni forma di diarrea.
Patogenesi della diarrea acuta.

ANOMALIE DELLA MOTILITà INTESTINALE

Da accelerato transito intestinale sono quasi tutte diarree croniche, da farmaci e soprattutto da anomalie anatomiche (es. esiti di interventi chirurgici intestinali) e colon irritabile.

DIARREA SECRETORIA

Aumento della permeabilità vascolare o della mucosa con conseguente inappropriata o eccessiva secrezione di acqua ed elettroliti; il contenuto del tubo digerente è isotonico rispetto al plasma ed è il volume eccessivo che stimola la peristalsi; le alterazioni parietali sono minime; la diarrea è acquosa e ricca in elettroliti.

DEFICIT DI ASSORBIMENTO INTESTINALE

Le infezioni intestinali da virus di Norwalk ad es. provocano un transitorio malassorbimento di grassi e zuccheri (lo xilosio si usa come prova diagnostica); l'adesione alla parete digiunale di Giardia lamblia e Cryptosporidium ostacola l'assorbimento intestinale provocando una diarrea acquosa senza sangue e dolori addominali.

DIARREA OSMOTICA

Presenza nel lume di soluti osmoticamente attivi non assorbibili (sali di magnesio, zuccheri e polialcoli non idrolizzabili); ciò provoca un sovraccarico di volume che stimola la peristalsi, le feci sono acquose associate a abbondante gas dovuto alla fermentazione da parte dei batteri del colon dei carboidrati non assorbibili.

DA INVASIONE PARIETALE

E. coli enteroinvasivi, Yersinia, Entamoeba histolytica, ecc. aderiscono alle cellule provocando una diarrea ricca di muco, leucociti e spesso sanguinolenta. Ci sono poi le infezioni sistemiche (legionellosi, listeriosi. salmonellosi, ecc.) dove i germi penetrano nell'organismo attraverso le placche del Peyer, provocano manifestazioni sistemiche e la diarrea compare in seguito.
 - tampone rettale per coprocultura e antibiogramma (da limitarsi ai casi con febbre elevata da più di 2 giorni associata a presenza di sangue e/o leucociti nelle feci);

ALLA RICERCA DEL CLOSTRIDIUM DIFFICILE

- ricerca del Clostrìdium difficile nelle feci in caso di colite pseudomembranosa indotta da trattamento antibiotico;
- in caso di diarrea ematica può essere utile una sigmoidoscopia nel sospetto di shigellosi, colite amebica e colite ulcerosa acuta;
- un Rx dell'addome in bianco va eseguito in caso di sospetta perforazione o ostruzione intestinale.
L'esecuzione di tali indagini può essere gestita a domicilio oppure può richiedere l'ospedalizzazione a seconda dello stato clinico generale.

TRATTAMENTO

Il trattamento generale aspecifico della diarrea acuta consiste nel riposo e nella reidratazione orale (è importante soprattutto nei bambini e negli anziani); è possibile ed efficace se la perdita di liquidi non supera il 10% del peso corpo-reo: in media si danno da bere 15 mi per kg di peso per ora. è stato dimostrato come siano da preferire soluzioni reidratanti orali a base di acqua di riso rispetto a quelle standard.
 Durante le prime 24 ore è importante che il paziente non assuma alimenti. In caso di vomito, questo può essere attenuato o soppresso con la somministrazione di alizapride (Limican 1 f im) o domperidone (Peridon cp o f).
La febbre e la cefalea se non ci sono segni di gravità, possono essere trattate con paracetamolo (Tachipirina 500 mg x 3-4/die)
Come adsorbenti aspecifici possono essere usati: bismuto nitrato basico 5 g x 3/die per non più di 10 giorni, idrossido di alluminio (Maalox TC 400 mg x 4/die), diosmectite (Diosmectal 1 bus. x 3/die). La maggior parte delle diarree si esauriscono spontaneamente con riposo e dieta liquida. Solo in presenza di dolori addominali forti e per ridurre dopo il 10 giorno l'eccessiva frequenza delle scariche è indicato l'uso di antispastici loperamide (Imodium cp, massimo 6 cp/die)]. Questi farmaci sono da usare con prudenza in tutti i casi di diarrea batterica o tossica per il rischio di ostacolare la guarigione.

IN CASO DI INFEZIONI

In caso di diarrea acuta grave o che duri più di 24-48 h si può cercare di abbreviare la malattia somministrando un antibiotico aminoglicosidico non assorbibile dalla mucosa intestinale [paromomicina (Humatin 2-4 g/die x os x 3-5 giorni) o rifaximina (Normix 1 cp x 4/die x 3-5 giorni)], a cui quasi tutti i germi sono sensibili. Il rischio di provocare una diarrea da antibiotici con queste brevi somministrazioni è molto basso.
Se è possibile identificare il germe o è verosimile una specifica eziologia, attuare la terapia specifica. Ad esempio:

Terapia

Shigellosi: fluorchinolone [(levofloxacina (Levoxacin), o ciprofloxacina (Ciproxin)] per almeno 7 giorni, o l'associazione trimetoprim-sulfametoxazolo (Bactrim Forte 1 cp ogni 12 h x 5 gg); salmonellosi (tifo escluso): non è consigliabile alcun trattamento anti-biotico che tende a trasformare il paziente in portatore cronico, anche perché la malattia tende alla guarigione spontanea. Se non esiste febbre o compromissione dello stato generale limitarsi alla terapia sintomatica, altrimenti un fluorchinolone (levofloxacina o cipro-oxacina) per almeno 7 giorni, o ampicillina (Amplital 1 g ogni 8-12 h per os.), o amoxicillina (Augmentin 1 g ogni 8-12 h per os); Campylobacter. l'antibiotico ai prima scelta è l'eritromicina (Eritrocina 500 mg ogni 6 h x 5 gg); Yersinia enterocolitica: il farmaco di scelta è il trimetoprim-sulfametoxazolo (Bactrim Forte 2 cp/die); gastroenteriti virali: nelle diarree che non rispondono al trattamento antibiotico di cui si sospetti l'origine virale è consigliabile non somministrare o sospendere subito gli antibiotici e limitarsi agli adsorbenti [diosmectite (Diosmectal 1 bust. x 3/die)] e sintomatici.

DIARREA DA FARMACI

a) Sospendere il farmaco incriminato;
b) non somministrare antiperistaltici, permessi gli adsorbenti;
c) colite pseudomembranosa: il Clostridium difficile è sensibile alla vancomicina 250-500 mg x os ogni 6 h per 7-14 giorni. Circa il 20% dei casi recidivano dopo 15-20 giorni. Di questi circa l'80% risentono positivamente di un ulteriore ciclo di vancomicina + metronidazolo (Flagyl).

DIARREA DEL VIAGGIATORE

Inizia tipicamente dopo 3-7 giorni dall'arrivo in una località straniera ed è in genere molto acuta. I germi più frequentemente in causa sono: E. coli enterotossico, Campylobacter, Shigella, Salmonella, mentre virus e parassiti sono cause meno comuni. E' utile la profilassi?
Discussa la profilassi sistematica con antibiotici se non in pazienti immunocompromessi: in questi pazienti può essere somministrato una volta al dì per un periodo fino a tre settimane un fluorchinolonico (ciprofloxacina 500 mg, oppure levofloxacina 500 mg); anche il bismuto sottosalicilato previene Fa malattia pur risultando meno efficace degli antibiotici.

TERAPIA

Il trattamento della diarrea del viaggiatore prevede l'uso di ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg x 2/die per 3 gg), oppure levofloxacina (Levoxacin 500 mg 1 volta al dì); in caso di donne in gravidanza o bimbi pic-coli e anziani è preferibile l'uso della azitromicina (Zitromax), soprattut-to se il paziente è diretto in Paesi con alta prevalenza di Campylobacter fluorochinolone-resistente come la Thailandia. In questo caso le dosi sono per gli adulti 1000 mg azitromicina come dose singola, oppure 500 mg/die per 3 giorni; nei bambini 10 mg/kg il 1 giorno e 5 mg/kg il 2 e 3 giorno. Una alternativa può essere l'uso del trimeto-primsulfametoxazolo (Bactrim Forte 2 cp/die per 3 giorni), anche se vengono riferite sempre più resistenze.

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