Terapia dell’ipo e dell'ipertiroidismo

aggiornamento  per il medico pratico

cfr in tema : Tiroide, i noduli
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L'ipertiroidismo è un'iperattività della tiroide caratterizzata da alti livelli ematici di tiroxina (T4), triiodotironina (T3) o entrambi e da bassi livelli di TSH (tireotropina). Il termine tireotossicosi descrive il quadro clinico causato dagli effetti degli ormoni tiroidei liberi, non necessariamente prodotti a livello della tiroide. Le cause più frequenti di ipertiroidismo sono la malattia di Graves-Basedow, il gozzo multinodulare tossico e l'adenoma tossico. I sintomi più comuni sono irritabilità, intolleranza al caldo e sudorazione eccessiva, palpitazioni, perdita di peso con aumento dell'appetito, aumento dei movimenti intestinali, oligomenorrea e inoltre tachicardia, tremore, cute calda e umida, debolezza muscolare ed esoftalmo. L'ipertiroidismo può dare complicanze cardiovascolari (fibrillazione e flutter atriale), dismetaboliche (osteoporosi) o neuropsichiatriche che a volte rappresentano un'urgenza medica. L'oftalmopatia è una complicanza della malattia di Graves-Basedow.

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Ipertiroidismo, la cura

Terapia della tireotossicosi

Il controllo della tireotossicosi può essere raggiunto con i farmaci antitiroidei. Il carbimazolo è il farmaco più usato in Gran Bretagna, mentre in Italia si impiega il metimazolo. Il propiltiouracile può essere usato nei pazienti che soffrono di reazioni individuali al carbimazolo, in quanto l'intolleranza non si manifesta necessariamente per entrambi i farmaci. Spesso sono necessari farmaci per controllare la tachicardia e gli eventuali disturbi del ritmo, come i betabloccanti. L'intervento chirurgico è solitamente risolutivo. In alternativa si può utilizzare l'ablazione radiometabolica. Per preparare i pazienti alla tiroidectomia o per il trattamento a lungo termine si usano spesso farmaci che interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei

Oftalmopatia

Il trattamento dell'oftalmopatia può essere problematico e di solito prevede l'uso di corticosteroidi topici e l'irradiazione esterna dei muscoli oculari.

Ipertiroidismo e sua cura

FARMACI ANTITIROIDEI

Il carbimazolo viene somministrato per indurre l'eutiroidismo; è richiesta una terapia di mantenimento di 12-24 mesi per evitare recidive alla sospensione. Il prurito e le eruzioni cutanee sono comuni, ma possono essere trattati con antistaminici senza interrompere la terapia. Si sottolinea ai medici l'importanza di riconoscere la mielosoppressione indotta dal carbimazolo e la necessità di interrompere prontamente il trattamento. Al paziente dovrebbe essere richiesto di riferire i sintomi e i segni indicativi di infezione, soprattutto faringodinia. Dovrebbe essere effettuata una conta dei globuli bianchi in presenza di manifestazioni cliniche di infezione. Il carbimazolo dovrebbe essere interrotto subito nel caso di esami clinici o di prove di laboratorio che dimostrino la presenza di neutropenia. Il metimazolo (tapazole), analogo al carbimazolo ha una dose di attacco di 15-60 mg al giorno in 3 somministrazioni, la dose di mantenimento di 5-15 mg al giorno. In alternativa al carbimazolo si può impiegare il propiltiouracile. I farmaci antitiroidei possono essere somministrati in dose singola giornaliera a causa del loro effetto prolungato sulla tiroide oppure in 2-3 somministrazioni frazionate. Non è insolito un iperdosaggio, con rapido sviluppo di ipotiroidismo che dovrebbe essere evitato soprattutto durante la gravidanza. Sia il propiltiouracile sia il carbimazolo possono essere somministrati in gravidanza, ma il trattamento non è consigliato. Il propiltiouracile (propycil) e il carbimazolo passano attraverso la placenta e, ad alti dosaggi, possono causare gozzo fetale e ipotiroidismo - dovrebbe essere utilizzata la dose più bassa in grado di controllare lo stato ipertiroideo (nella malattia di Graves-Basedow il fabbisogno tende a diminuire durante la gravidanza). In rari casi il carbimazolo è stato associato ad aplasia della cute del neonato. II carbimazolo e il propiltiouracile passano nel latte materno, ma ciò non ne preclude l'utilizzo qualora venga controllato in modo attento lo sviluppo neonatale e venga impiegata la dose minima efficace. La terapia con radioiodio è controindicata durante la gravidanza.

BETABLOCCANTI

I betabloccanti sono usati nella preparazione pre operatoria per la tiroidectomia, ma è comunque preferibile riportare il paziente in una condizione di eutiroidismo con il carbimazolo prima dell'intervento chirurgico. La somministrazione di propranololo può fare scomparire i sintomi clinici di tireotossicosi entro 4 giorni. La tiroide diviene meno vascolarizzata rendendo la chirurgia più facile. Il propranololo può essere utilizzato in associazione ai farmaci antitiroidei o in aggiunta al radioiodio. In alternativa al propranololo, è talvolta usato il nadololo. I betabloccanti sono utili anche nelle aritmie sopraventricolari dovute a ipertiroidismo. Le prove di laboratorio della funzionalità tiroidea non vengono alterate dai betabloccanti.

POSOLOGIA Propranololo (inderal): 10-40 mg per bocca 3-4 volte al giorno; Nadololo (corgard): 80-160 mg al giorno per bocca;

TERAPIA RADIOMETABOLICA

Una soluzione di sodio iodato radioattivo (I131) viene utilizzata per il trattamento della tireotossicosi a tutte le età, soprattutto nei casi in cui la terapia medica o la compliance rappresentano un ostacolo, nei pazienti con cardiopatia e nei pazienti che hanno una recidiva dopo tiroidectomia.

IODIO

Prima di effettuare una tiroidectomia parziale, può essere somministrato iodio (soluzione di Lugol) per 10-14 giorni in aggiunta agli antitiroidei; tuttavia le prove di efficacia di questo trattamento sono scarse. Lo iodio non dovrebbe essere utilizzato per trattamenti a lungo termine in quanto la sua azione antitiroidea tende a diminuire.

Crisi tireotossica


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Una crisi tireotossica (tempesta tiroidea) richiede un trattamento di emergenza con la somministrazione per via endovenosa di liquidi, di propranololo (5 mg), di idrocortisone (100 mg ogni 6 ore, come sodio succinato) e di una soluzione di iodio e di carbimazolo o propiltiouracile per via orale che può essere somministrata tramite un sondino nasogastrico.

Ipotiroidismo e sua cura

L'ipotiroidismo è spesso l'esito di una tiroidite cronica autoimmune, di un trattamento con radioiodio, di una tiroidectomia o di una carenza di iodio. Le altre forme derivano dagli effetti avversi di alcuni farmaci (per esempio l'amiodarone e il litio) e sono transitorie come nella tiroidite silente, nella tiroidite subacuta o in quella post parto. I bassi livelli ematici di ormoni tiroidei determinano rallentamento delle funzioni cognitive, depressione, demenza, aumento di peso, stitichezza, secchezza della pelle, perdita di capelli, intolleranza al freddo, voce ro-ca, cicli mestruali irregolari, infertilità, rigidità e dolori muscolari, bradicardia, ipercolesterolemia. Spesso l'ipotiroidismo è subclinico (TSH sierico aumentato e tiroxina normale) con segni e sintomi assenti o lievi.

Terapia

Oltre alla terapia sostitutiva con ormone tiroideo, è necessario trattare l'ipercolesterolemia e l'eventuale anemia. Gli ormoni tiroidei vengono usati in caso di ipotiroidismo (mixedema), nel gozzo non tossico diffuso, nella tiroidite di Hashimoto (gozzo linfadenoide) e nel carcinoma della tiroide. L'ipotiroidismo neonatale richiede un trattamento immediato per indurre uno sviluppo normale. Quali farmaci si usano per la terapia sostitutiva  dell'ipotiroidismo?

LEVOTIROXINA

La levotiroxina sodica (tiroxina sodica) è usata per la terapia di mantenimento. Le dosi di tiroxina dovrebbero essere aggiustate in base alla risposta clinica, alla valutazione degli ormoni tiroidei, ma soprattutto del TSH.
POSOLOGIA
Levotiroxina (eutirox, tiracrin, tirosint): la dose iniziale non dovrebbe eccedere i 100 μg al giorno, preferibilmente prima di colazione o i 25-50 μg nei pazienti anziani o in quelli con affezioni cardiache o ipotiroidismo grave, aumentando di 25-50 g a intervalli di almeno 4 settimane. La dose usuale di mantenimento è compresa tra i 100 e i 200 μg al giorno, che possono essere somministrati in dose singola;

LIOTIRONINA

La liotironina (liotir, titre) sodica ha un'azione simile alla levotiroxina ma viene metabolizzata in modo più veloce e ha un effetto più rapido che si manifesta dopo alcune ore e svanisce tra le 24 e le 48 ore dalla fine del trattamento. Può essere usata in stati ipotiroidei gravi quando si vuole indurre una risposta rapida. La liotironina per via endovenosa è il trattamento di elezione nei casi di coma ipotiroideo. La terapia aggiuntiva include la somministrazione per via endovenosa di liquidi, idrocortisone e di eventuali infezioni; si rende spesso necessaria anche la ven tilazione assistita.
POSOLOGIA
Liotironina: 20 μg sono equivalenti a 100 μg di levo-tiroxina; all'inizio 10-20 μg al giorno da aumentare in modo graduale a 60 μg al giorno in 2-3 dosi; ai pazienti anziani devono essere somministrate dosi iniziali minori;

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