PANCREATITE ACUTA E CURA

Aggiornamento per il medico pratico

cfr Pancreas: Pancreatite e mestruazioni

Pseudocisti pancreatiche

Insufficienza pancreatica

Come trattare un paziente con pancreatite acuta? Sicuramente lasciandolo digiuno in nutrizione parenterale totale ed impiegando antibiotici a largo spretto, meglio se i carbapenemici, un'inibitore della secrezione gastrica, dei farmaci antidolorici, ripristinando la volemia e controllando i parametri del paziente, soprattutto elettroliti, glicemia ed emogasanalisi. E poi valutando già in prima battuta i criteri prognostici di Imrie e di Ranson, cioè calcolando il rischio di complicanze sulla base del riscontro di tali valori. Per esempio, se un paziente ha un'età > di 55, se i suo globuli bianchi sono più di 16.000, se la glicemia è > di 250 mg/dl allora il paziente è a rischio elevato per quanto concerne la prognosi quoad vitam.

-Stadiazione prognostica multifattoriale della pancreatite acuta.
In rapporto al tipo di lesione pancreatica, alla sua evoluzione ed al grado di compromissione dello stato generale del paziente la terapia della pancreatite acuta può essere esclusivamente medica o richiedere anche un trattamento chirurgico.

Indici di Imrie
Entro 48 ore dal ricovero
-Età > 55 anni
-G.B. > 15 x 103/ μl
- Glicemia > 180 mg/dl
- LDH > 600 Ul/I
- AST o ALT > 10 U/l
- BUN > 45 mg/dl
- Ca++ < 8 mg/dl
- Pa02 < 60 mm Hg
- Albumina < 32 g/l
 
Indici di Ranson
All'atto del ricovero
- Età > 55 anni
-G.B. >16x103/
- Glicemia > 200 mg/dl
-LDH> 350-400 Ul/I
-AST o ALT>250 U/l
 

Entro 48 ore dal ricovero
Caduta dell'Hct > 10%
- BUN > 20 mg/dl
- Ca++ < 8 mg/dl
- Pa02 < 60 mm Hg
- BE > 4 mEq/l
- Sequestro di fluidi > 4 I

Terapia medica
La terapia medica è volta a conseguire:

Misure atte a prevenire complicanze specifiche.
 - La profilassi antibiotica di routine è discutibile; utile può essere l'impiego di antibiotici attivi sui germi Gram-negativi in base alla emocoltura, urinocoltura e coltura dell'essudato peritoneale. Per esempio molto indicata è la terapia con carbapenemici o cefalosporine di terza generazione allo scopo di prevenire le complicanze settiche e l'impianto di batteri di provenienza intestinale nel pancreas necrotico.

TC addome: documenta sovvertimento della struttura pancreatica con insudiciamento del tessuto peripancreatico, aree necrotiche ed inizio della formazione di pseudocisti pancreatiche

Controllo del dolore

-inibizione della secrezione pancreatica con limitazione del processo infiammatorio parenchimale;
- il reintegro volemico ed energetico;
- la prevenzione ed il dominio delle complicanze.
- Il controllo del dolore contribuisce a sedare il paziente migliorando la funzione respiratoria e riduce l'attività dei meccanismi centrali di stimolazione pancreatica.
- No alla morfina che provoca aumento della pressione biliare, iperamilasemia ed iperlipasemia.
- Utile il ricorso alla meperidina, alla pentazocina ed alla perfusione endovenosa di novocaina.

Controllo della secrezione gastrica e di fermenti digestivi

- Impiego di provvedimenti o farmaci atti a diminuire o ad inibire la secrezione pancreatica.
- Digiuno
- Aspirazione naso-gastrica a permanenza (dominio del vomito e della distensione gastro-digiunale)
- Farmaci anticolinergici (atropina) con inibizione della secrezione esocrina pancreatica da stimolazione vagale.
- Glucagone e calcitonina (riduzione della secrezione esocrina pancreatica e potenziamento del flusso ematico splancnico).
- Farmaci -bloccanti (cimetidina, ranitidina) utili nella prevenzione delle complicanze emorragiche.
- Somatostatina ormone che riduce la secrezione enzimatica e dei bicarbonati pancreatici con prevenzione dei danni istologici. Esso deve essere usato per infusione e.v. continua per la sua breve emivita e sembra conseguire buoni risultati clinici con riduzione della mortalità.
- Octreotide, (es. Longastatina) (ma non tutti gli autori sono d'accordo o, comunque, non c'è evidenza clinica dimostrata da studi) analogo long-acting della somatostatina naturale, in virtù della sua potente azione inibitrice sulla funzione pancreatica e per la sua facilità d'impiego può rappresentare un farmaco ottimale per ridurre l'attività secretiva del pancreas in pazienti con pancreatite acuta. L'octreotide infatti si è mostrato in grado di inibire la secrezione basale e stimolata dal pancreas esocrino, con riduzione fino all'80% della produzione di amilasi e tripsina. L'octreotide inoltre fornisce un valido presidio nella profilassi dell'iperamilasemia e della pancreatite acuta post-ERCP e post-operatoria. Il farmaco può essere somministrato per infusione continua o per via sottocutanea in dosi refratte.
- Inibitori delle peptidasi ( Aprotinina) ) (ma non tutti gli autori sono d'accordo o, comunque, non c'è evidenza clinica dimostrata da studi) dotati di azione anticallicreinica, sulle chinine vasoattive plasmatiche ed i loro precursori. Il loro chiaro effetto terapeutico è controverso.

Farmaci contro l'infiammazione

- Corticosteroidi e prostaglandine per il loro ruolo anti-infiammatorio (scarso significato terapeutico e/o impiego)
- Eparina calcica a basso dosaggio attiva sulle trombosi vascolari peripancreatiche ed indirettamente sulla necrosi. E' pure ipotizzato un effetto antitossico.

Farmaci per la volemia

- Nutrizione parenterale totale con apporto calorico non superiore al 130% del fabbisogno energetico basale e, successivamente, nutrizione enterale con diete elementari sino alla ripresa di una alimentazione normale a tenore iperglicidico, ipoproteico ed ipolipidico.
- Ripristino del volume ematico, riequilibrio idro-elettrolitico ed apporto energetico.
- Il mantenimento di un adeguato volume ematico viene conseguito con infusione di soluzioni di cristalloidi ( soluzione sodio-clorurata, Ringer lattato), di_plasma, di albumina e di plasma expanders sulla guida della pressione venosa centrale.
- Gluconato di calcio e bicarbonato di sodio {ipocalcemia, acidosi).
- Eventuale utilizzo di agenti vasopressori.
- Nelle forme con iperglicemia , coma iperosmolare somministrare insulina
- In caso di insufficienza renale da necrosi tubulare acuta (ipotensione) si ricorre alla infusione di dopamina (es. Revivan) e furosemide (es. Lasix) a basse dosi ed al mannitolo.Se persiste iperazotemia ed iperkaliemia è necessario il ricorso all'emodialisi extracorporea.
- Nelle gravi turbe respiratorie (respiratory distress syndrome) complicate da shock è necessario intubare il paziente ed attuare una ventilazione assistita.
 

Terapia chirurgica

L'attenta osservazione clinica con valutazione seriata dei parametri bioumorali ed emodinamici e la ripetizione delle indagini strumentali (ecografia, TC) volte allo studio morfologico della flogosi pancreatica consentono di seguire nel tempo l'evoluzione della pancreatite acuta e di porre l'indicazione all'eventuale intervento chirurgico .In termini generici la fase " tossica" della pancreatite acuta "severa" richiede un trattamento medico in reparto di cure intensive, la seconda fase "settica", caratterizzata dalla sovrainfezione della necrosi pancreatica e dalle complicanze (ascessi e pseudocisti), è di pertinenza chirurgica anche se le recenti linee guida preferiscono l'attuazione di misure terapeutiche meno invasive. Per esempio si ricorre al drenaggio percutaneo delle pseudocisti pancreatiche per via gastrica anteriore, procedura questa meno rischiosa dell'intervento a cielo aperto, specie nel paziente anziano ad alto rischio ASA.
 
Nella indicazione all'intervento il fattore etiologico svolge un ruolo determinante.
- in presenza di litiasi biliare latente (antecedente litiasico noto, rilievo di calcoli radiopachi all'addome diretto) o di litiasi biliare sospetta in base ai segni di ritenzione biliare (subittero, iperbilirubinemia) il principio di rimuovere l'ostacolo ed assicurare al più presto il deflusso biliare è valido e trova espressione nella colecistectomia precoce o differita con eventuale drenaggio esterno della bile o nella colangiografia retrograda endoscopica associata a papillotomia (ERCP).
- La pancreatite acuta "severa" con necrosi estesa del pancreas necessita i'exeresi "à la demande" di tutte le aree necrotiche con rispetto del parenchima pancreatico ancora indenne e vitale (sequestrectomia, necrosectomia) A questo atto chirurgico è utile associare il lavaggio continuo retro ed endoperitoneale per la detersione dei focolai secondari di necrosi oppure la cosidetta laparotomia o trattamento aperto.
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