-Stadiazione prognostica multifattoriale della pancreatite acuta.
In rapporto al tipo di lesione pancreatica, alla sua evoluzione ed al grado di compromissione
dello stato generale del paziente la terapia della pancreatite acuta può essere
esclusivamente medica o richiedere anche un trattamento chirurgico.
Entro 48 ore dal ricovero
-Età > 55 anni
-G.B. > 15 x 103/ μl
- Glicemia > 180 mg/dl
- LDH > 600 Ul/I
- AST o ALT > 10 U/l
- BUN > 45 mg/dl
- Ca++ < 8 mg/dl
- Pa02 < 60 mm Hg
- Albumina < 32 g/l
TC addome: documenta sovvertimento della struttura pancreatica con insudiciamento del tessuto peripancreatico, aree necrotiche ed inizio della formazione di pseudocisti pancreatiche |
All'atto del ricovero
- Età > 55 anni
-G.B. >16x103/
- Glicemia > 200 mg/dl
-LDH> 350-400 Ul/I
-AST o ALT>250 U/l
Entro 48 ore dal ricovero
Caduta dell'Hct > 10%
- BUN > 20 mg/dl
- Ca++ < 8 mg/dl
- Pa02 < 60 mm Hg
- BE > 4 mEq/l
- Sequestro di fluidi > 4 I
Misure atte a prevenire complicanze specifiche.
- La profilassi antibiotica di routine è discutibile; utile può essere
l'impiego di antibiotici attivi sui germi Gram-negativi in base alla emocoltura, urinocoltura e coltura dell'essudato peritoneale. Per esempio molto indicata è la
terapia con carbapenemici o cefalosporine di terza generazione allo scopo di prevenire
le complicanze settiche e l'impianto di batteri di provenienza intestinale nel pancreas
necrotico.
-inibizione della secrezione pancreatica con limitazione del processo infiammatorio
parenchimale;
- il reintegro volemico ed energetico;
- la prevenzione ed il dominio delle complicanze.
- Il controllo del dolore contribuisce a sedare il paziente migliorando la funzione
respiratoria e riduce l'attività dei meccanismi centrali di stimolazione pancreatica.
- No alla morfina che provoca aumento della pressione biliare, iperamilasemia ed
iperlipasemia.
- Utile il ricorso alla meperidina, alla pentazocina ed alla perfusione endovenosa
di novocaina.
- Impiego di provvedimenti o farmaci atti a diminuire o ad inibire la secrezione
pancreatica.
- Digiuno
- Aspirazione naso-gastrica a permanenza (dominio del vomito e della distensione
gastro-digiunale)
- Farmaci anticolinergici (atropina) con inibizione della secrezione esocrina pancreatica
da stimolazione vagale.
- Glucagone e calcitonina (riduzione della secrezione esocrina pancreatica e potenziamento
del flusso ematico splancnico).
- Farmaci -bloccanti (cimetidina, ranitidina) utili nella prevenzione delle complicanze
emorragiche.
- Somatostatina ormone che riduce la secrezione enzimatica e dei bicarbonati pancreatici
con prevenzione dei danni istologici. Esso deve essere usato per infusione e.v.
continua per la sua breve emivita e sembra conseguire buoni risultati clinici con
riduzione della mortalità.
- Octreotide, (es. Longastatina) (ma non tutti gli autori sono d'accordo o, comunque,
non c'è evidenza clinica dimostrata da studi) analogo long-acting della somatostatina
naturale, in virtù della sua potente azione inibitrice sulla funzione pancreatica
e per la sua facilità d'impiego può rappresentare un farmaco ottimale per ridurre
l'attività secretiva del pancreas in pazienti con pancreatite acuta. L'octreotide
infatti si è mostrato in grado di inibire la secrezione basale e stimolata dal pancreas
esocrino, con riduzione fino all'80% della produzione di amilasi e tripsina. L'octreotide
inoltre fornisce un valido presidio nella profilassi dell'iperamilasemia e della
pancreatite acuta post-ERCP e post-operatoria. Il farmaco può essere somministrato
per infusione continua o per via sottocutanea in dosi refratte.
- Inibitori delle peptidasi ( Aprotinina) ) (ma non tutti gli autori sono d'accordo
o, comunque, non c'è evidenza clinica dimostrata da studi) dotati di azione anticallicreinica,
sulle chinine vasoattive plasmatiche ed i loro precursori. Il loro chiaro effetto
terapeutico è controverso.
- Corticosteroidi e prostaglandine per il loro ruolo anti-infiammatorio (scarso
significato terapeutico e/o impiego)
- Eparina calcica a basso dosaggio attiva sulle trombosi vascolari peripancreatiche
ed indirettamente sulla necrosi. E' pure ipotizzato un effetto antitossico.
- Nutrizione parenterale totale con apporto calorico non superiore al 130% del
fabbisogno energetico basale e, successivamente, nutrizione enterale con diete elementari
sino alla ripresa di una alimentazione normale a tenore iperglicidico, ipoproteico
ed ipolipidico.
- Ripristino del volume ematico, riequilibrio idro-elettrolitico ed apporto energetico.
- Il mantenimento di un adeguato volume ematico viene conseguito con infusione di
soluzioni di cristalloidi ( soluzione sodio-clorurata, Ringer lattato), di_plasma,
di albumina e di plasma expanders sulla guida della pressione venosa centrale.
- Gluconato di calcio e bicarbonato di sodio {ipocalcemia, acidosi).
- Eventuale utilizzo di agenti vasopressori.
- Nelle forme con iperglicemia , coma iperosmolare somministrare insulina
- In caso di insufficienza renale da necrosi tubulare acuta (ipotensione) si ricorre
alla infusione di dopamina (es. Revivan) e furosemide (es. Lasix) a basse dosi ed
al mannitolo.Se persiste iperazotemia ed iperkaliemia è necessario il ricorso all'emodialisi
extracorporea.
- Nelle gravi turbe respiratorie (respiratory distress syndrome) complicate da shock
è necessario intubare il paziente ed attuare una ventilazione assistita.
L'attenta osservazione clinica con valutazione seriata dei parametri bioumorali
ed emodinamici e la ripetizione delle indagini strumentali (ecografia, TC) volte
allo studio morfologico della flogosi pancreatica consentono di seguire nel tempo
l'evoluzione della pancreatite acuta e di porre l'indicazione all'eventuale intervento
chirurgico .In termini generici la fase " tossica" della pancreatite acuta "severa"
richiede un trattamento medico in reparto di cure intensive, la seconda fase "settica",
caratterizzata dalla sovrainfezione della necrosi pancreatica e dalle complicanze
(ascessi e pseudocisti), è di pertinenza chirurgica anche se le recenti linee guida
preferiscono l'attuazione di misure terapeutiche meno invasive. Per esempio si ricorre
al drenaggio percutaneo delle pseudocisti pancreatiche per via gastrica anteriore,
procedura questa meno rischiosa dell'intervento a cielo aperto, specie nel paziente
anziano ad alto rischio ASA.
Nella indicazione all'intervento il fattore etiologico svolge un ruolo determinante.
- in presenza di litiasi biliare latente (antecedente litiasico noto, rilievo di
calcoli radiopachi all'addome diretto) o di litiasi biliare sospetta in base ai
segni di ritenzione biliare (subittero, iperbilirubinemia) il principio di rimuovere
l'ostacolo ed assicurare al più presto il deflusso biliare è valido e trova espressione
nella colecistectomia precoce o differita con eventuale drenaggio esterno della
bile o nella colangiografia retrograda endoscopica associata a papillotomia (ERCP).
- La pancreatite acuta "severa" con necrosi estesa del pancreas necessita i'exeresi
"à la demande" di tutte le aree necrotiche con rispetto del parenchima pancreatico
ancora indenne e vitale (sequestrectomia, necrosectomia) A questo atto chirurgico
è utile associare il lavaggio continuo retro ed endoperitoneale per la detersione
dei focolai secondari di necrosi oppure la cosidetta laparotomia o trattamento aperto.
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