Si fa presto a dire
come curare un ulcera gastrica! Ma quali sono le misure generali, i farmaci, i tempi?
Ce ne parla un medico gastroenterologo.
Misure generali:
abolizione del fumo, bevande alcooliche, caffé, thè, coca cola; controindicati
i farmaci gastrolesivi (cortisonici, fenilbutazione, indometacina ed i salicilati),
gli anticoagulanti, la reserpina e la idralazina, i citostatici, la digossina; se
il loro impiego è necessario allora vanno associati ad un trattamento antiulceroso
a dosaggio pieno.
assumere 3-4 pasti al dì ad orari regolari; evitare brodi di carne, agrumi,
uva, spezie, cibi piccanti, fumo e caffe', cioccolata e menta
L'ulcera peptica evolve spontaneamente verso la cicatrizzazione in 6-8 settimane.
Lo scopo del trattamento farmacologico a breve termine è quello di sedare il dolore
e accelerare la guarigione; a lungo termine quello di prevenire le complicanze e
diminuire la frequenza delle recidive.
I principali farmaci impiegati sono:
•H2 antagonisti: cimetidina (es. Tagamet),
ranitidina (es. Ranibloc), famotidina
(es. Motiax), nizatidina (es. Nizax), roxatidina (es. NeoH2) sono antagonisti competitivi
dei recettori dell'istamina (H2) utilizzati per il trattamento dell'ulcera peptica
ed in particolare dell'ulcera duodenale; in quest'ultima con percentuali di guarigione
rispettivamente del 75-93% a 4 settimane e dell'85-97% dopo 8 settimane; trials
controllati hanno evidenziato una capacità cicatrizzante dell'ulcera gastrica ad
8-12 settimane dell' 80-88% anche se questa esperienza è più limitata che nell'ulcera
duodenale. Possono essere somministrati per via orale e parenterale. In fase acuta
gli H2 antagonisti vengono somministrati a dosaggio pieno per 4-6 settimane con
successivo controllo endoscopico che dovrebbe dimostrare la guarigione endoscopia
della lesione; se la lesione non è guarita, il paziente va riesaminato endoscopicamente
dopo un ulteriore ciclo terapeutico di 4 settimane.
Se dopo 8-10 settimane di trattamento tale lesione persiste immodificata o non è
completamente guarita può sussistere l'indicazione per l'intervento chirurgico.
posologia - Fase acuta - Mantenimento
Ranitidina 300 mg/die - 150 mg/die
Omeprazolo 20 mg/die - 10 mg/die
Lansoprazolo 30 mg/die - 15 mg/die
Esomeprazolo 40 mg/die - 20 mg/die
Nel trattamento dell'ulcera peptica, possono anche essere impiegati quei prodotti
che possiedono un'affinità elettiva per i recettori muscarinici delle cellule parietali
gastriche e quindi scarsi effetti antivagali sistemici.
•Pirenzepina (es. Gastrozepin): 25 mg prima di colazione e pranzo e 50 mg alla sera
(mantenimento). Percentuali di cicatrizzazione del 70-85% dopo 4-6 settimane di
trattamento. Capacità cicatrizzante e rischio di effetti collaterali (secchezza
delle fauci, disturbi dell'accomodazione) sono dose-dipendenti.
Inibitori della pompa acida
•L'omeprazolo (es. Mepral, omeprazen, nansen): è il primo dei farmaci disponibili in commercio in grado di inibire la secrezione gastrica acida controllando l'attività di un enzima specifico delia cellula parietale: l'H+/K+ ATP-asi, la cosidetta pompa protonica che rappresenta il punto finale della secrezione acida. Questo meccanismo d'azione altamente selettivo consente di ridurre la secrezione acida sia basale che stimolata a differenza degli H2 antagonisti che inibiscono prevalentemente la secrezione stimolata da istamina. E' previsto un dosaggio giornaliero di 20-40 mg a seconda della gravità. I tassi di cicatrizzazione ottenuti alla posologia di 20 mg, appaiono significativamente superiori, dopo 2 e 4 settimane a quelli riscontrabili con tutte le altre classi di farmaci anti-ulcera; in particolare si ottiene circa l'80% di guarigioni a 2 settimane nell'ulcera duodenale e circa il 70% a 4 settimane nell'ulcera gastrica. In abedue le patologie prolungando a 4 e a 8 settimane, ci si avvicina a percentuali di guarigione intorno al 100%.
Il dosaggio di 40 mg/die è indicato nei pazienti che, per la presenza di uno o più fattori di rischio (assunzione di FANS, fumo, alcool, ulcera di grande diametro, pregeressi sanguinamenti, ecc) vengono identificati come resistenti alle altre terapie. In questi pazienti è stata valutata l'efficacia e la tollerabilità dell'omeprazolo per periodi superiori a 5 anni con dosaggi di 20-40 mg/die. Tale trattamento ha mantenuto in remissione tutti i pazienti senza che fossero evidenziati effetti collaterali clinici. I livelli di gastrina, come del resto durante la terapia con tutti gli antisecretori, si elevano nei primi mesi di terapia, ma si sistabilizzano dopo il primo periodo di trattamento senza che si verifichi nessun aumento delle cellule ECL Gastriche. Gli effetti collaterali clinici dell'omeprazolo sono paragonabili a quelli della ranitidina ed inoltre, visto il meccanismo d'azione estremamente selettivo e mirato sull'enzima H+/K+ ATP-asi. non si manifestano gli effetti anti-androgeni e quelli relativi al sistema nervoso centrale che possono verificarsi in corso di terapia con gli H2 antagonisti.
•Idrossido di Alluminio e di Magnesio (es. Maalox).Non è stata dimostrata una
loro efficacia nell'ulcera gastrica, per quanto riguarda invece l'ulcera duodenale
trials controllati hanno dimostrato che oltre ad un effetto antalgico possiedono
una capacità cicatrizzante, a 4-6 settimane, sovrapponibile a quella ottenuta con
H2 antagonisti ma a dosaggi elevati (200 mi corrispondono ad una capacità acido
neutralizzante di 1000 mEq di HCI). Studi più recenti hanno evidenziato un effetto
terapeutico (citoprotettivo) anche a dosaggi più bassi; posologia ottimale: sotto
forma di sospensione 120 mEq (0 24-30 cc)/die suddivisi in 4 somministrazioni, un'ora
dopo i pasti ed alla sera prima di coricarsi.
•Carbenoxolone (es. Gastrausil buste, cps 50 mg). E' stato il primo farmaco
proposto come protettore della mucosa, il suo impiego è stato ridotto a causa dei
frequenti ed anche gravi effetti collaterali tra i quali la ritenzione idro-salina,
l'ipopotassiemia, l'ipertensione arteriosa. Controindicato negli ipertesi, cardiopatici,
nefropatici.
Meccanismo d'azione: aumento della produzione di muco, normalizzazione del turnover
cellulare. Posologia: 4 bust 0 cps da 50 mg/die per 4-8 sett.; percentuale di guarigione
pari a 50-54% nell'ulcera gastrica e circa 70% per l'ulcera duodenale (efficacia
minore rispetto ai H2 antagonisti).
•Sucralfato (es. Antepsin, Sucralfin). Farmaco
ad azione cito e sitoprotettiva: riduce l'attività pepsinica, forma uno strato protettivo
sulla mucosa prevenendo l'azione della pepsina e dell'HCI, stimola la sintesi e
la liberazione di prostaglandine. Dosaggio: 1 gr un'ora prima dei 3 pasti principali
e prima di coricarsi (1 gr x 4/die) oppure 2 gr/12 ore nella terapia d'attacco e
metà dose nella terapia di mantenimento.
L'efficacia terapeutica risulta sovrapponibile a quella della cimetidina e della
ranitidina nell'ulcera duodenale; nell'ulcera gastrica invece risulta inferiore.
Effetto collaterale più comune è la stipsi (2-4%).
•Bismuto colloidale subcitrato
(es. De-nol)
Meccanismo d'azione complesso: stratificazione del composto sulla base dell'ulcera
(affinità per il tessuto di granulazione), aumento della secrezione di muco, attenua
il ruolo della pepsina, induzione alla sintesi di PGE, fissazione degli ioni CI"
formando dei composti insolubili, azione batteriostatica e battericida nei confronti
di enterococchi, stafilococchi pseudomonas sp. ed in particolare contro l'Helicobacter
pylori. Dosaggio: 4 cps da 300 mg/die (prima dei 3 pasti principali e prima di coricarsi).
Efficacia terapeutica nell'ulcera duodenale dopo 6 settimane del 75%, sovrapponibile
a quella osservata con cimetidina e con ranitidina; per l'ulcera gastrica la percentuale
di cicatrizzazione risulta del 70%; percentuale di guarigione (80-82%), superiore
rispetto alla cimetidina, nelle ulcere duodenali resistenti agli H2 antagonisti.
La frequenza di recidive dopo 1 anno di guarigione con Bismuto subcitrato è significativamente
inferiore rispetto a quella osservata con gli H2 antagonisti. Effetti collaterali:
colorazione scura delle feci, diarrea, stipsi, vertigini, cefalea e neurotossicità
(encefalopatia) per trattamenti prolungati. Per la sua azione battericida nei confronti
dell'Helicobacter pylori, il Bismuto colloidale è stato impiegato da solo e in associazione
con antibiotici (amoxicillina, ofloxacina, metronidazolo) per il trattamento delle
gastriti tipo B associate o meno da ulcera gastrica e duodenale; l'eradicazione
del microrganismo è stata ottenuta anche fino al 100% dei pazienti trattati.
•Prostaglandine
(es. Cytotec)
Per l'impiego delle prostaglandine di sintesi nel trattamento dell'ulcera peptica,
bisogna tener conto che:
a bassi dosaggi (effetto citoprotettivo) sono inefficaci
ad alti dosaggi (effetto antisecretivo) hanno una efficacia terapeutica
sovrapponibile agli H2 antagonisti
• elevata incidenza degli effetti collaterali (dolori addominali e diarrea 4-40%).
DECORSO
Da quanto esposto si può osservare come nel trattamento a breve termine dell'ulcera
peptica, non esistano grosse differenze di attività tra i vari farmaci, potendosi
realizzare già dopo 4-12 settimane di terapia elevate percentuali di guarigione.
La scelta del farmaco pertanto, vista la ricchezza di molecole a disposizione, si
baserà, oltre che sull'efficacia, anche su altre considerazioni, quali il costo,
la facilità di assunzione, la compliance del paziente e la "familiarità" del medico
con il farmaco.
L'ulcera gastrica recidiva nel 35-40% dei casi entro il primo anno, tale percentuale
viene ridotta al 20% da una terapia di mantenimento con H2 antagonisti. Può essere
indicato un controllo endoscopio dopo 3 mesi dalla guarigione.
Nell'ulcera duodenale la frequenza di una ricaduta nel primo anno dopo un episodio
acuto è circa dell'80%, una terapia di mantenimento protratta con H2 antagonisti
riduce il rischio di recidiva al 10-20%. La terapia di mantenimento (almeno un anno
con una dose unica serale di H2 antagonista) viene raccomandata principalmente nei
casi di:
• ulcera duodenale con pregressa complicanza maggiore ulcera con elevata recidivanza
pazienti anziani con patologia sistemica grave
• forti fumatori
Le indicazioni all'intervento chirurgico sono:
l'inefficacia della terapia medica ben condotta (persistenza della
sintomatologia e limitazione delle attività del paziente);
ulcera gastrica che non guarisce dopo 6-12 mesi di trattamento medico
ulcera peptica che recidiva frequentemente malgrado una terapia medica
ben condotta;
ulcera peptica complicata:
• perforazione (interventi chirurgici d'urgenza)
•stenosi ed occlusione;
•emorragia con ematemesi melena non rispondenti al trattamento medico;
•cancerizzazione.
cfr>>>> tecniche endoscopiche
Argomenti di gastroenterologia