Il testicolo è costituito da un insieme di tubuli seminiferi
che costituiscono appunto la "gonade maschile". I tubuli contengono l'epitelio germinale
e sono separati dal tessuto interstiziale ove sono situate le cellule steroido-secernenti
(cellule di Leydig). Ma come funziona il testicolo?
La presenza di normali caratteristiche sessuali secondarie maschili, di una normale velocità di crescita della barba e di normale potenza e libido sono i principali elementi clinici che rassicurano sull'integrità funzionale della componente interstiziale del testicolo. Indagini laboratoristiche specifiche sono peraltro disponibili ogni volta che si sospetti una malfunzione di tale compartimento testicolare.
La determinazione dei livelli plasmatici di testosterone è l'indice più attendibile della funzione steroidogenetica delle cellule di Leydig, oscillando le concentrazioni di tale steroide nell'uomo adulto tra i 3 e i 10 ng/ml. Poiché la secrezione di questo ormone mostra talvolta dei picchi di secrezione, è bene che il dosaggio non sia eseguito su un unico prelievo di sangue, ma su almeno due o tre campioni, prelevati a 20-30 minuti di distanza. La contemporanea determinazione dei livelli di LH circolante può rivelare, qualora i livelli di testosterone risultino subnormali, se la difettosa steroidogenesi testicolare sia imputabile ad un processo intrinseco alla gonade (ipogonadismo primario) o sia dipendente da una inadeguata stimolazione gonadotropinica delle cellule di Leydig (ipogonadismo ipogonadotropo o secondario): nel primo caso infatti i bassi livelli di testosterone saranno associati ad aumentate concentrazioni sieriche di LH per il venir meno del feedback negativo che il testosterone normalmente esercita sulla liberazione tropinica; nel secondo, la parallela riduzione dei livelli di LH e di testosterone sarà indicativa di un primitivo difetto della liberazione ipofisaria di LH, cui consegue una ridotta sintesi testicolare di testosterone. In qualche caso, peraltro, specie nelle forme parziali in cui i livelli di testosterone sono ai limiti inferiori del range di normalità, ma non francamente depressi, la simultanea determinazione dei soli livelli basali di testosterone e di LH non per-mette una sicura discriminazione dei casi di ipogonadismo primario da quelli di origine secondaria e si rende necessaria l'esecuzione di prove accessorie. La risposta dell'LH allo stimolo con il releasing hormone ipotalamico delle gonadotropine (GnRH) fornisce in tali casi utili informazioni sull'integrità funzionale dell'asse ipofisi-interstizio testicolare.
Una risposta subnormale dell'LH alla somministrazione di GnRH (100 microg e.v.) è tipica infatti delle forme parziali di ipogonadismo ipogonadotropo, mentre un aumento dei livelli sierici di LH superiore a quello dei controlli si osserva quando la ridotta sintesi di testosterone è legata ad un difetto primitivo della gonade. A complemento del test precedente, la funzione delle cellule steroido-secernenti del testicolo può direttamente essere valutata mediante un test di stimolo con gonadotropine; tale prova è particolar-mente utile in periodo prepuberale (ad esempio per stabilire se la mancanza di testicoli entro le borse scrotali sia legata ad una ritenzione degli stessi in addome o alla loro agenesia) quando, non essendo ancora attivati i meccanismi neuroendocrini deputati al controllo del rilascio di gonadotropine, sia i livelli basali di testosterone che di LH sono estremamente bassi e la risposta dell'LH al GnRH può essere fisiologicamente assente. In questo caso, la somministrazione di gonadotropina corionica umana (HCG, 2000 U i.m. al giorno per 4 giorni) con misurazione dei livelli di testosterone subito prima del test e 24 ore dopo l'ultima dose è l'unico modo per rilevare un eventuale difetto nella capacità secretoria dell'interstizio testicolare o per sospettare addirittura l'assenza di tessuto gonadico.
Dato che i tubuli seminiferi costituiscono oltre il 70% in volume dell'intero testicolo,
alterazioni grossolane della cellularità tubulare sono spesso rilevabili al semplice
esame fisico delle gonadi, che in tali casi risulteranno di volume ridotto e di
consistenza nettamente diminuita. Va subito precisato che, se da un lato una patologia
primitiva del tubulo non ha di solito nessuna ripercussione sulla funzione delle
cellule di Leydig, un'alterazione primaria o secondaria della steroidogenesi comporta
quasi regolarmente un arresto della spermatogenesi ed una atrofia dei tubuli seminiferi.
Pertanto se la normalità dei parametri del liquido
seminale (volume superiore a 2 mi dopo 3 giorni di astinenza, numero di spermatozoi
superiore a 40 milioni/ml, motilità in almeno il 60% degli spermatozoi a 2 ore dall'emissione,
percentuale di spermatozoi morfologicamente normali superiore al 60%) è un indice
certo di normale funzionalità tubulare, il riscontro di eventuali anomalie del liquido
seminale non indica necessariamente una patologia della componente tubulare delle
gonadi. La determinazione dei livelli circolanti di FSH è un importante
marker della funzione dei tubuli seminiferi: di regola esiste una correlazione inversa
tra spermatogenesi e livelli di FSH per cui un'elevazione della concentrazione basale
di FSH al di sopra della norma (l'FSH è compreso tra le 5 e le 15 mIU/ml, nel maschio
adulto) è indicativa di una grave compromissione spermatogenetica. Nelle forme in
cui il danno testicolare è più modesto, i livelli basali di FSH possono essere compresi
ancora nel range di normalità, ma sarà quasi sempre presente una iperrisposta di
tale tropina al test di stimolazione con GnRH. Il riscontro di azoospermia accompagnata
da bassi livelli di FSH può inve¬ce indicare o una ostruzione delle vie seminali
(azoospermia escretoria) o la presenza di un difetto spermatogenetico secondariq,ad
un deficit tropinico. La risposta dell'FSH al GnRH è in grado di discrimi¬nare le
due condizioni, risultando normale in corso di un'ostruzione delle vie escretrici,
ridotta o assente in presenza di un danno delle cellule gonadotropino-secernenti.
La biopsia testicolare è un'altra indagine strumentale utile a definire il grado
e la natura del difetto della funzione tubulare in pazienti con alterazioni della
funzione riproduttiva. Tale esame è particolarmente utile nei casi in cui l'assenza
o la grave riduzione del numero degli spermatozoi nel liquido seminale non sono
accompagnate da un consensuale incremento dei livelli di FSH. In tali situazioni
il riscontro di un normale aspetto istologico dei tubuli e di una normale spermatogenesi
nel loro interno è la prova conclusiva dell'esistenza di un'azoospermia legata ad
una patologia delle vie escretrici. La biopsia testicolare è infine utile a fini
prognostici in quanto la dimostrazione di gravi riduzioni della cellularità germinale
dei tubuli o addirittura l'assenza totale di precursori spermatogenetici rende improponibile
qualsiasi tentativo di trattamento.