Il TIA

Un attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemie attack) viene definito come:
Un episodio transitorio di disfunzione neurologica causata da un'ischemia focale cerebrale, del midollo spinale o della retina, in assenza di un infarto acuto cerebrale (2009, American Heart Association American Stroke Association (AHA/ASA). I TIA sono un importante e frequente fattore di rischio per ictus futuri, ma ciò nonostante rappresentano una patologia grandemente sotto-diagnosticata. I sintomi più frequenti sono improvvisi e transitori, e possono comprendere paresi unilaterale, difetti della parola, cecità monoculare. Una diagnosi corretta e precoce dei TIA, che distingua tali attacchi da diverse altre condizioni che possono causare sintomi simili, è molto importante, in quanto interventi terapeutici precoci possono ridurre in maniera significativa il rischio di ictus futuri. Sintomi aspecifici e ad insorgenza graduale sono più frequentemente attribuibili a condizioni che simulano un TIA. I pazienti con TIA necessitano di una valutazione diagnostica urgente, che può comprendere esami di neuroimaging, esami di imaging dei vasi cervico-cefalici, una valutazione cardiaca, la misurazione della pressione arteriosa, alcuni esami di laboratorio. La valutazione iniziale del paziente deve comprendere la determinazione del punteggio definito in base all'acronimo ABCD (age, bloodpressure, clinical presentation, diabetes mellitus, duration of symptoms; età, pressione arteriosa, presentazione clinica, diabete mellito, durata dei sintomi); tale punteggio è utile per determinare il rischio immediato di recidive di ischemia e di ictus.

I pazienti con punteggi ABCD elevati devono essere ricoverati in ospedale, mentre i pazienti con punteggi più bassi sono esposti ad un rischio inferiore e possono essere trattati a livello ambulatoriale. Nel corso degli ultimi 10 anni la definizione di attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemie attack) è cambiata più volte, con lo scopo di riflettere la natura transitoria non solo dei sintomi, ma anche dell'ischemia cerebrale. La definizione classica di TIA, cioè un deficit neurologico focale ad insorgenza improvvisa e di durata inferiore a 24 ore, venne formulata per la prima volta negli anni '60 del secolo scorso, ed è stata poi accettata per 40 anni. Nei pazienti con sintomi compatibili con un'ischemia cerebrale, la mancanza di evidenze di infarto all'esame di imaging condotto mediante risonanza magnetica (MRI, magnetic resonance imaging) distingue i TIA da un ictus minore.  

Epidemiologia

L'utilizzazione, per porre la diagnosi di TIA, dei risultati degli esami di imaging invece di un cut-off  temporale di durata dei sintomi, influenza i dati epidemiologici di incidenza e prevalenza. Uno studio ha previsto l'esecuzione di esami MRI in pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di TIA in base alla definizione classica, evidenziando un'ischemia cerebrale nel 33% dei casi. Secondo la nuova definizione di TIA, i pazienti con ischemia cerebrale all'esame MRI devono ricevere una diagnosi di ictus; ciò determina una diminuzione dell'incidenza complessiva dei TIA. Ciò nonostante, i TIA continuano probabilmente ad essere sotto-diagnosticati. In uno studio condotto mediante interviste per via telefonica, il 2,3% dei soggetti intervistati ha riferito di aver ricevuto, dal proprio medico, una diagnosi di TIA, mentre un ulteriore 3,2% ha riferito di aver presentato sintomi compatibili con un TIA ma di non essersi rivolto ad un medico. Secondo alcune stime l'incidenza complessiva dei TIA sarebbe pari, negli Stati Uniti, a 200.000-500.000 casi per anno. TIA rappresentano importanti fattori di rischio per successivi ictus maggiori; il rischio risulta più elevato nel periodo immediatamente successivo al TIA.

Condizioni che simulano un TIA

Una delle più grosse sfide per il medico di famiglia riguarda la distinzione tra TIA ed eventi ischemia e condizioni che simulano un TIA. L'accuratezza di tale distinzione, a livello ambulatoriale, è storicamente bassa; secondo uno studio persino neurologi esperti presenterebbero un certo grado di disaccordo tra loro nella diagnosi di TIA. Una corretta e tempestiva distinzione tra TIA e condizioni che simulano un TIA assume peraltro un'importanza critica, in quanto un intervento terapeutico precoce (es. farmaci antiaggreganti, statine, terapia anti-ipertensiva, terapia anticoagulante quando indicata) riduce dell'80% il rischio di recidive di eventi ischemia. Le condizioni più frequenti, tra quelle che simulano un TIA, comprendono:
- convulsioni
- emicrania
- alterazioni metaboliche
- ipotensione
- collasso

Tali condizioni sono più frequentemente caratterizzate di un'insorgenza più graduale della sintomatologia e dalla presenza di sintomi aspecifici  come ad esempio perdita di memoria e cefalea. I sintomi di TIA hanno invece più frequente mente un'insorgenza improvvisa, con comparsi di paresi monolaterale, difetti della parola, cecità transitoria monoculare.

Anamnesi

In occasione della presentazione iniziale del paziente, quest'ultimo va sottoposto ad un'accurata raccolta anamnestica. La raccolta anamnestica deve identificare eventuali fattori di rischio per eventi ischemici, come:
- fumo di sigaretta
- obesità
- diabete mellito
- dislipidemia
- ipertensione
- condizione di ipercoagulabilità
- storia di ictus
- TIA precedenti.

I sintomi di TIA compaiono improvvisamente, e sono in genere costituiti da un deficit neurologico o da una perdita di funzione. Il medico deve assolutamente indagare circa l'eventuale ricorrenza dei sintomi di TIA, in quanto un TIA recente con recidive (TIA "in crescendo") necessita di una valutazione d'urgenza. Le condizioni che simulano un TIA sono più frequenti in pazienti con una storia di patologie cognitive, convulsioni, ipotensione ortostatica, vertigini. I sintomi che non suggeriscono un TIA possono comprendere sensazione di stanchezza generalizzata, capogiri, confusione mentale, perdita di coscienza, scotomi, disfagia, tinnito, cefalea, dolore oculare, dolore toracico. E' importante sottolineare che il riscontro di sintomi indicativi di condizioni che simulano un TIA non consente di escludere la diagnosi di TIA.
 

Esame obiettivo

Una presentazione clinica che comprenda una diminuzione della forza muscolare e difetti della parola è altamente suggestiva per un TIA; tali sintomi si associano anche ad un aumento del rischio di ictus precoce successivo ad un TIA. L'esame obiettivo deve comprendere la valutazione dei segni vitali, un esame cardiovascolare ed un esame neurologico completo. In presenza di un ischemia cerebrale la pressione arteriosa risulta frequentemente elevata; il medico deve ricercare inoltre eventuali soffi vascolari e deve valutare la presenza di aritmie. Il medico deve porre particolare attenzione all'identificazione di eventuali deficit neurologici focali, ed alla loro "distribuzione neurovascolare". Il medico deve condurre test di valutazione dei

Diagnosi differenziale di TIA vs altre affezioni

Grave cefalea monolaterale con nausea e vomito si può avere nei pazienti con tumore cerebrale oppure nel paziente con trauma cranico
Febbre, cefalea, confusione mentale, rigidità nucale, nausea, vomito, fotofobia, modificazioni dello stato mentale si manifestano nel paziente con infezioni del sistema nervoso centrale;
Grave cefalea associata o meno a fotofobia nelle emorragie sub aracnoidee;
Cefalea, diminuzione di forza, diaforesi nel paziente con calo della glicemia
 Diplopia, riduzione di forza dei muscoli degli arti, parestesie nella sclerosi multipla
Vertigine; intesa come sensazione di malessere e capogiro, diaforesi associate o meno a problemi uditivi anche in corso di labirintopatie oltre che per cause centrali.


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