Un attacco ischemico transitorio (TIA, transient ischemie attack) viene definito
come:
Un episodio transitorio di disfunzione neurologica causata da un'ischemia focale
cerebrale, del midollo spinale o della retina, in assenza di un infarto acuto cerebrale
(2009, American Heart Association American Stroke Association (AHA/ASA). I TIA
sono un importante e frequente fattore di rischio per ictus futuri, ma ciò nonostante
rappresentano una patologia grandemente sotto-diagnosticata. I sintomi più frequenti
sono improvvisi e transitori, e possono comprendere paresi unilaterale, difetti
della parola, cecità monoculare. Una diagnosi corretta e precoce dei TIA, che distingua
tali attacchi da diverse altre condizioni che possono causare sintomi simili, è
molto importante, in quanto interventi terapeutici precoci possono ridurre in maniera
significativa il rischio di ictus futuri. Sintomi aspecifici e ad insorgenza graduale
sono più frequentemente attribuibili a condizioni che simulano un TIA. I pazienti
con TIA necessitano di una valutazione diagnostica urgente, che può comprendere
esami di neuroimaging, esami di imaging dei vasi cervico-cefalici, una valutazione
cardiaca, la misurazione della pressione arteriosa, alcuni esami di laboratorio.
La valutazione iniziale del paziente deve comprendere la determinazione del punteggio
definito in base all'acronimo ABCD (age, bloodpressure, clinical presentation,
diabetes mellitus, duration of symptoms; età, pressione arteriosa, presentazione
clinica, diabete mellito, durata dei sintomi); tale punteggio è utile per determinare
il rischio immediato di recidive di ischemia e di ictus.
I pazienti con punteggi ABCD elevati devono essere ricoverati in ospedale, mentre i pazienti con punteggi
più bassi sono esposti ad un rischio inferiore e possono essere trattati a livello
ambulatoriale. Nel corso degli ultimi 10 anni la definizione di attacco ischemico
transitorio (TIA, transient ischemie attack) è cambiata più volte, con lo scopo
di riflettere la natura transitoria non solo dei sintomi, ma anche dell'ischemia
cerebrale. La definizione classica di TIA, cioè un deficit
neurologico focale ad insorgenza improvvisa e di durata inferiore a 24 ore, venne
formulata per la prima volta negli anni '60 del secolo scorso, ed è stata poi accettata
per 40 anni. Nei pazienti con sintomi compatibili con un'ischemia cerebrale, la
mancanza di evidenze di infarto all'esame di imaging condotto mediante risonanza
magnetica (MRI, magnetic resonance imaging) distingue i TIA da un ictus minore.
L'utilizzazione, per porre la diagnosi di TIA, dei risultati degli esami di imaging invece di un cut-off temporale di durata dei sintomi, influenza i dati epidemiologici di incidenza e prevalenza. Uno studio ha previsto l'esecuzione di esami MRI in pazienti che avevano ricevuto una diagnosi di TIA in base alla definizione classica, evidenziando un'ischemia cerebrale nel 33% dei casi. Secondo la nuova definizione di TIA, i pazienti con ischemia cerebrale all'esame MRI devono ricevere una diagnosi di ictus; ciò determina una diminuzione dell'incidenza complessiva dei TIA. Ciò nonostante, i TIA continuano probabilmente ad essere sotto-diagnosticati. In uno studio condotto mediante interviste per via telefonica, il 2,3% dei soggetti intervistati ha riferito di aver ricevuto, dal proprio medico, una diagnosi di TIA, mentre un ulteriore 3,2% ha riferito di aver presentato sintomi compatibili con un TIA ma di non essersi rivolto ad un medico. Secondo alcune stime l'incidenza complessiva dei TIA sarebbe pari, negli Stati Uniti, a 200.000-500.000 casi per anno. TIA rappresentano importanti fattori di rischio per successivi ictus maggiori; il rischio risulta più elevato nel periodo immediatamente successivo al TIA.
Una delle più grosse sfide per il medico di famiglia riguarda la distinzione
tra TIA ed eventi ischemia e condizioni che simulano un TIA. L'accuratezza di tale
distinzione, a livello ambulatoriale, è storicamente bassa; secondo uno studio persino
neurologi esperti presenterebbero un certo grado di disaccordo tra loro nella diagnosi
di TIA. Una corretta e tempestiva distinzione tra TIA e condizioni che simulano
un TIA assume peraltro un'importanza critica, in quanto un intervento terapeutico
precoce (es. farmaci antiaggreganti, statine, terapia anti-ipertensiva, terapia
anticoagulante quando indicata) riduce dell'80% il rischio di recidive di eventi
ischemia. Le condizioni più frequenti, tra quelle che simulano un TIA, comprendono:
- convulsioni
-
emicrania
- alterazioni metaboliche
- ipotensione
- collasso
In occasione della presentazione iniziale del paziente, quest'ultimo va sottoposto
ad un'accurata raccolta anamnestica. La raccolta anamnestica deve identificare eventuali
fattori di rischio per eventi ischemici, come:
- fumo di sigaretta
- obesità
- diabete mellito
- dislipidemia
- ipertensione
- condizione di ipercoagulabilità
- storia di ictus
- TIA precedenti.
I sintomi di TIA compaiono improvvisamente, e sono in genere costituiti da un deficit
neurologico o da una perdita di funzione. Il medico deve assolutamente indagare
circa l'eventuale ricorrenza dei sintomi di TIA, in quanto un TIA recente con recidive
(TIA "in crescendo") necessita di una valutazione d'urgenza. Le condizioni che simulano
un TIA sono più frequenti in pazienti con una storia di patologie cognitive, convulsioni,
ipotensione ortostatica, vertigini. I sintomi che non suggeriscono un TIA possono
comprendere sensazione di stanchezza generalizzata, capogiri, confusione mentale,
perdita di coscienza, scotomi, disfagia, tinnito, cefalea, dolore oculare, dolore
toracico. E' importante sottolineare che il riscontro di sintomi indicativi di condizioni
che simulano un TIA non consente di escludere la diagnosi di TIA.
Una presentazione clinica che comprenda una diminuzione della forza muscolare
e difetti della parola è altamente suggestiva per un TIA; tali sintomi si associano
anche ad un aumento del rischio di ictus precoce successivo ad un TIA. L'esame obiettivo
deve comprendere la valutazione dei segni vitali, un esame cardiovascolare ed un
esame neurologico completo. In presenza di un ischemia cerebrale la pressione arteriosa
risulta frequentemente elevata; il medico deve ricercare inoltre eventuali soffi
vascolari e deve valutare la presenza di
aritmie. Il medico deve porre particolare attenzione
all'identificazione di eventuali deficit neurologici focali, ed alla loro "distribuzione
neurovascolare". Il medico deve condurre test di valutazione dei
Grave cefalea monolaterale con nausea e vomito si può avere nei pazienti con tumore cerebrale oppure nel paziente con
trauma cranico
Febbre, cefalea, confusione mentale, rigidità nucale, nausea, vomito, fotofobia, modificazioni dello stato mentale si manifestano nel paziente con infezioni del
sistema nervoso centrale;
Grave cefalea associata o meno a fotofobia nelle emorragie sub aracnoidee;
Cefalea, diminuzione di forza, diaforesi nel paziente con calo della glicemia
Diplopia, riduzione di forza dei muscoli degli arti, parestesie nella sclerosi
multipla
Vertigine; intesa come sensazione di malessere e capogiro, diaforesi associate o meno a problemi uditivi anche in corso di labirintopatie
oltre che per cause centrali.