Patologia Nodulare Tiroidea

Epidemiologia

I noduli tiroidei rappresentano un reperto clinico estremamente comune, con una prevalenza alla palpazione stimata fra il 3% e il 7%. In un ampio studio di popolazione (Framingham, Massachusetts), noduli tiroidei clinicamente apprezzabili erano rilevabili nel 6.4% delle donne e nell'1.5% degli uomini. Nelle ultime due decadi, la diffusione della ecografia (US) per lo studio di varie condizioni morbose cervicali, sia tiroidee che extratiroidee, ha condotto ad un drammatico incremento nella diagnosi di noduli tiroidei clinicamente inapparenti ("incidentali"), con una prevalenza stimabile fra il 20% e il 76% della popolazione generale. Inoltre, il 20%-48% dei pazienti con rilievo di nodulo singolo alla palpazione evidenziano ulteriori noduli quando siano indagati con l'US. Ci troviamo a fronteggiare, di conseguenza, una "epidemia" di noduli tiroidei, con una prevalenza che può giungere al 50% dei soggetti senza anamnesi nota di patologia tiroidea, simile a quella osservata nei reperti autoptici.

I noduli tiroidei sono pi ó frequenti negli anziani, nelle donne, nelle aree di carenza iodica e nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti. L'incidenza annuale negli Stati Uniti è stimata intorno allo 0.1%, il che suggerisce che 300.000 nuovi noduli verranno diagnosticati nel corso del 2006. In Italia, [pur non essendo disponibili dati epidemiologici completi, è possibile ipotizzare una incidenza superiore agli Stati Uniti, poich é il nostro paese è caratterizzato da aree a deficit iodico da lieve a moderato, verranno diagnosticati quest'anno molte migliaia di nuovi noduli. Le implicazioni cliniche e i costi sanitari sono estremamente rilevanti. L'importanza clinica dei noduli tiroidei è essenzialmente legata (con l'eccezione della minoranza di casi che causano ipertiroidismo o fenomeni compressivi locali) alla necessità di escludere una lesione maligna, evento che interessa circa il 5% dei noduli tiroidei, indipendentemente dalle loro dimensioni. A causa della elevata prevalenza della patologia nodulare tiroidea non è clinicamente necessario n é economicamente opportuno sottoporre tutti, o la maggioranza, dei noduli ad un inquadramento clinico e strumentale completo. è quindi essenziale mettere a fuoco una strategia per la diagnosi e il trattamento dei noduli tiroidei che sia efficace sia sul piano della affidabilit à clinica che su quello dei costi sociali.

Storia Clinica ed Esame Clinico

Valutazione Clinica
Numerose condizioni cliniche, sia benigne che maligne, possono essere alla base della patologia nodulare della tiroide.
 


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Cause più frequenti dei Noduli Tiroidei

Patologie benigne:
Gozzo multinodulare
Tiroidite di Hashimoto
Tiroiditi
Cisti semplici o emorragiche
Adenomi follicolari
Tiroidite subacuta
 Patologie maligne:
carcinoma papillifero
carcinoma follicolare
carcinoma a cellule di Hurthle
carcinoma anaplastico
linfoma primitivo tiroideo
neoplasie metastatiche
 

L'importanza clinica dei noduli di nuova diagnosi è, come detto, legata principalmente alla esclusione di malignità e, pertanto, la valutazione clinica deve essere indirizzata in primo luogo al rilievo di sintomi o reperti obiettivi suggestivi di neoplasia. La maggior parte dei pazienti con noduli della tiroide presenta sintomi scarsi o assenti, e spesso non vi è un chiaro rapporto fra i sintomi riferiti e le dimensioni o i caratteri istologici delle lesioni nodulari. Infatti, i noduli tendono ad accrescersi insidiosamente nel corso di anni e sono spesso scoperti incidentalmente nel corso di una visita medica, in seguito alla autopalpazione del collo o grazie a tecniche di immagine eseguite per motivi del tutto indipendenti. In tutti i pazienti con patologia nodulare dovrebbe essere indagata l'anamnesi familiare per malattie benigne o maligne della tiroide: il carcinoma midollare familiare della tiroide (MTC), le neoplasie endocrine multiple tipo 2 (MEN2), il carcinoma papillare familiare della tiroide, la polyposis coli familiare, la malattia di Cowden e la sindrome di Gardner sono disordini rari ma dovrebbero essere sempre esclusi . Devono essere indagate precedenti malattie o trattamenti della regione cervicale (in particolare l'irradiazione della regione testa - collo in et à pediatrica), gravidanze recenti e la rapidità di comparsa ed accrescimento della tumefazione tiroidea. Un accrescimento relativamente lento ma progressivo è sospetto per malignit à e dovrebbe essere seguito in tempi brevi da un approfondimento strumentale. L'età infantile e l'adolescenza devono sempre predisporre alla cautela: il tasso di malignità dei noduli tiroidei nei giovani è pi ó elevato rispetto agli adulti. Inoltre, il rischio di carcinoma tiroideo è più elevato negli anziani e nel sesso maschile. Tutti questi pazienti meritano, di conseguenza, una attenzione particolare. Sintomi come la sensazione di soffocamento, la costrizione e dolorabilit à cervicale, la disfagia e la raucedine sono spesso correlati dai pazienti a patologie tiroidee, ma nella maggioranza dei casi questi sintomi sono causati da ansia, cervice-mialgie o reflusso gastro-esofageo. In tutti i pazienti sintomatici, pertanto, la valutazione cllnica deve iniziare con una storia ed un esame obiettivo completi cos ì da tranquillizzare la maggior parte di essi ed avviarli alle indagini cliniche e di laboratorio più appropriate. Il dolore ad insorgenza improvvisa è in genere dovuto ad una emorragia nel contesto di una lesione cistica. Tuttavia, nei pazienti in cui il dolore si associa ad un incremento progressivo della tumefazione cervicale, il carcinoma anaplastico ed il linfoma della tiroide devono sempre essere considerati nella diagnosi differenziale. L'insorgenza insidiosa ma progressiva di sintomi cervicali è causata dalla compressione delle strutture vitali del collo o dello stretto toracico superiore (trachea ed esofago) e si verifica, in genere, solo quando i noduli sono inseriti nel contesto di gozzi voluminosi. Reali sintomi compressivi sono relativamente rari e sono di consueto osservati solo in soggetti di et à matura o avanzata, con gozzo nodulare (MNG) di lunga durata. La crescita del MNG nel mediastino superiore può ostruire parzialmente lo stretto toracico superiore provocando un ostacolo al ritorno venoso. In questi casi, allorch é il paziente eleva gli arti superiori al di sopra della testa, l'ulteriore restrizione dell'outlet toracico è seguita nel corso di alcuni minuti dalla distensione delle vene giugulari esterne e dalla comparsa di pletora facciale (segno di Pemberton).

Linee Guida AME/AACE Cliniche per la Patologia Nodulare della Tiroide
 

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