Patologia NodulareTiroidea

Linee Guida AME/AACE Cliniche per la Patologia Nodulare della Tiroide

Tiroide 1

Quando osservati in assenza di gozzi voluminosi, i sintomi di compressione tracheale (tosse secca e disfonia) sono fortemente indicativi di una neoplasia invasiva ed i noduli tiroidei che si associno a documentata paresi di una corda vocale devono essere sottoposti ad exeresi chirurgica anche in presenza di citologia non suggestiva di malignit à. è necessario, d'altro canto, ricordare che i carcinomi differenziati della tiroide raramente causano ostruzione delle vie aeree, paralisi ricorrenziali o impegno esofageo e che, pertanto, l'assenza di sintomi locali non esclude una condizione di malignità a carattere scarsamente invasivo. Le tireopatie nodulari possono associarsi ad ipertiroidismo sia subclinico che clinicamente conclamato. L'ipertiroidismo orienta in genere verso una condizione benigna. Infatti, i noduli iperfunzionanti sono solo eccezionalmente maligni e non richiedono di conseguenza una valutazione citologica. Tuttavia, è necessario ricordare che i gozzi tossici multinodulari possono ospitare sia aree iperfunzionanti (in genere benigne) sia lesioni "fredde" (potenzialmente maligne) e che i noduli tiroidei coesistenti con la malattia di Graves sono stati dimostrati maligni in circa il 3% dei pazienti. Un nodulo di consistenza aumentata o francamente dura, solitario o dominante, che presenti caratteri chiaramente diversi dalla ghiandola circostante suggerisce una lesione a rischio di malignità e necessita di una rapida valutazione citologica. è necessario ricordare che il rischio di malignità non è significativamente pi ù elevato nei noduli solitari rispetto a quelli compresi in gozzi multinodulari e che, per converso, i carcinomi differenziati di piccole dimensioni sono usualmente privi di caratteri di allarme rilevabili con l'esame clinico. Nonostante il basso valore predittivo della palpazione e gli alti livelli di disaccordo nelle valutazioni intra ed interosservatore, una attenta ispezione e palpazione della tiroide, estesa ai compartimenti anteriore e laterali del collo, deve essere sempre condotta in occasione dell'inquadramento clinico iniziale.

Sintomi e Segni che Richiedono Approfondimento per Rischio di Malignità

- precedente irradiazione della regione testa - collo storia familiare di MTC o MEN2
- età < 20 anni o > 70 anni
- sesso maschile
- accrescimento progressivo del nodulo
- consistenza aumentata o dura, margini della lesione mal definibili alla palpazione
- adenopatia cervicale
- nodulo non mobile con la deglutizione - disfonia, disfagia e tosse

Ecografia ed Altre Tecniche di Diagnostica per Immagini

Quando eseguire lo Studio Ecografico
L'ecografia ad alta risoluzione è lo strumento pi ù sensibile e accurato per evidenziare lesioni della tiroide, misurarne le dimensioni, definirne la struttura e valutare le condizioni complessive della ghiandola. Anche se l'ecografia è in grado di evidenziare lesioni sfuggite alla palpazione, all'esame scintigrafico ed alle altre tecniche di immagine, essa non deve sostituire l'esame obiettivo iniziale n é rappresentare un esame di screening da eseguire su ghiandole normali all'esame clinico. Infatti, in considerazione della elevata prevalenza di noduli tiroidei di piccole dimensioni, inapparenti sul piano clinico, e della modesta aggressività della maggior parte dei carcinomi tiroidei, l'US non deve essere eseguita sulla popolazione generale a meno che non sia presente uno specifico rischio di malignità.

L'esame US deve essere eseguito anche in presenza di esame obiettivo inespressivo in tutti i pazienti con storia familiare di carcinoma tiroideo, MEN2, o irradiazione cervicale in età infantile. Il reperto di adenopatia sospetta per malignità nei compartimenti anteriori o laterali del collo impone la valutazione ecografica sia dei linfonodi cervicali che della tiroide per il rischio di metastasi linfonodali a partenza da microcarcinomi papilliferi clinicamente silenti
Tutti i pazienti con noduli tiroidei palpabili o con gozzo multinodulare devono eseguire un esame US allo scopo di:
confermare la diagnosi palpatoria nei casi difficoltosi (come in caso di Tiroidite di Hashimoto) individuare i caratteri ecografia sospetti per malignità e selezionare le lesioni da sottoporre ad agoaspirato con ago sottile (FNA)
- scegliere il calibro e la lunghezza dell'ago più appropriati per la FNA
- ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume e delle caratteristiche delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia medica.
Nei pazienti con sintomi aspecifici (dolore cervicale, disfagia, tosse persistente, modificazioni del tono della voce), la US tiroidea dovrebbe essere eseguita dopo un accurato esame obiettivo e l'esecuzione delle indagini strumentali ritenute appropriate.
I criteri di refertazione dovrebbero essere standardizzati, indicando posizione, forma, dimensioni, margini, pattern ecogeno e, se possibile, caratteristiche dei segnali vascolari della lesione.

 La Ecografia nell'Inquadramento Diagnostico Iniziale della Patologia Nodulare Tiroidea

L'ampio ricorso alla US ad alta risoluzione ha condotto alla scoperta di un numero insospettatamente alto di noduli tiroidei di incerto significato clinico. Lesioni tiroidee non evidenti sul piano clinico (il 14%-24% delle quali ha un diametro >10 mm) sono individuate dagli US in circa la metà (27%-72%) della popolazione femminile. Molti di questi noduli sono destinati ad essere ulteriormente valutati per mezzo della US-FNA. La prevalenza di malignità osservata negli studi finalizzati alla definizione citologica delle lesioni tiroidee non palpabili oscilla fra il 5.4 e il 7.7% ed appare sostanzialmente analoga a quella riportata nelle lesioni tiroidee palpabili (5.0%-6.5%). I criteri clinici di malignità mancano nella maggior parte delle lesioni tiroidee non palpabili . Pertanto, per evitare un inappropriato uso della FNA ecoguidata su una considerevole parte della popolazione, è necessario determinare, sulla base delle caratteristiche ecografiche, quali lesioni tiroidee siano a significativo rischio di malignità.
 

Criteri Ecografici per l'esecuzione dell'Agoaspirato Ecoguidato nei Noduli Tiroidei Non Palpabili

Noduli singoli o multipli.
Il  rischio di neoplasia non è significativamente più elevato nei noduli singoli rispetto ai gozzi multinodulari, in modo analogo a quanto osservato nelle lesioni tiroidee palpabili . Dimensioni. I carcinomi non sono significativamente pi ù rari nei noduli tiroidei di diametro inferiore a 10 mm e quindi non appare giustificato stabilire cut-off dimensionali pari a 10 o a 15 mm. Poiché numerose osservazioni hanno dimostrato la possibilità di un comportamento aggressivo da parte di alcuni microcarcinomi, la possibilit à di diagnosi e trattamento precoce delle neoplasie di piccole dimensioni appare rilevante sul piano clinico. Caratteri US e Color-Doppler. L'ecografia ad alta risoluzione è la tecnica di immagine pi ù accurata nel predire la malignit à delle lesioni tiroidee non palpabili. La specificità per la diagnosi di malignità è pari all'85.8% - 95.0% per il reperto di microcalcificazioni (spot intranodulari iperecogeni, puntiformi, privi o associati a minimo cono d'ombra posteriore), all'83.0% - 85.0% per la presenza di margini irregolari o microlobulati e all'80.8% per il reperto di spot vascolari intranodulari a disposizione caotica. Sfortunatamente, il valore predittivo negativo di carcinoma di questi aspetti ecografie! è attenuato dalla loro bassa sensibilità (pari, rispettivamente, al 29.0%-59.2%, al 55.1%-77.5%, e al 74.2%) e quindi nessun aspetto ecografico è patognomonico di malignità se considerato isolatamente. Tuttavia, l'associazione dell'aspetto ipoecogeno della lesione (definito come una ecogenicità ridotta rispetto al parenchima tiroideo circostante e simile a quella dei muscoli anteriori del collo) con un secondo carattere US di sospetta malignit à individua un sottogruppo di noduli tiroidei ad alto rischio di neoplasia. La configurazione rotondeggiante o un aspetto "more tali (in scansione anteroposteriore) than wide (in trasversale)" e il reperto di "marcata ipoecogenicità"di una lesione solida (ipoecogena anche se posta a confronto con i muscoli del collo) rappresentano ulteriori indizi US di malignità. Come detto, la coesistenza di almeno due criteri US di sospetto identifica in modo affidabile la maggior parte delle lesioni neoplastiche della tiroide (87%-93% dei casi), rendendo possibile restringere il numero di FNA sotto guida ecografica a circa un terzo dei noduli non palpabili.

Criteri Ecografici per l'esecuzione dell'Agoaspirato Ecoguidato nei Noduli Tiroidei Palpabili

Noduli Singoli o Multipli

Il rischio di neoplasia non è significativamente maggiore nei noduli singoli rispetto ai gozzi multinodulari. Inoltre, il 50% delle ghiandole con il rilievo di nodulo singolo alla palpazione mostrano noduli coesistenti all'esame US. Nelle tiroidi multinodulari il campionamento citologico dovrebbe essere diretto alle lesioni con caratteri US di sospetto piuttosto che ai noduli più voluminosi. Reperti US e Color- Doppler. Le caratteristiche ecografiche suggestive di malignità sono le stesse delle lesioni non palpabili. All'esame color Doppler viene spesso evidenziata una vascolarizzazione caotica (dovuta agli shunt arterovenosi e alla tortuosità del decorso dei vasi), mentre il reperto di lesioni avascolari è più raro rispetto ai microcarcinomi (talora caratterizzati da una importante componente sclerotica) . Inoltre, le lesioni neoplastiche di ampie dimensioni sono spesso caratterizzate da fenomeni degenerativi e da aree fluide, reperti di rilievo assai raro nei microcarcinomi. 
Crescita Extracapsulare. L'estensione di lesioni ipoecogene a margini irregolari o indistinti al di la della capsula tiroidea, l'invasione dei muscoli pretiroidei, la crescita extracapsulare posteriore e l'infiltrazione del nervo laringeo ricorrente rappresentano reperti minacciosi.


index