Il paziente con transaminasi elevate

Aggiornamento per il medico pratico

E' possibile che il medico pratico si imbatta di frequente ad approcciare un paziente con rialzo delle transaminasi. Chiaramente questo incremento può avere talora un significato d'urgenza, poiché è espressione di patologie acute come l'infarto del miocardio (!); pertanto se un paziente giunge al pronto soccorso con dolore toracico ed incremento delle transaminasi, è buona norma richiedere una troponina o il CK-Mb, oltre ad effetture un elettrocardiogramma e monitorare il paziente stesso per eventuali aritmie e quant'altro, sentito il parere del cardiologo. Ma se, invece, è il  pazienti asintomatici a presentare un incremento di livelli lievemente elevati di alanina transaminasi e aspartato transaminasi, allora sarà la clinica e l'esperienza a guidare il medico. Questi, attraverso l'anamnesi e l'esame obiettivo deve ricercare  una causa,  per intraprendere una valutazione "a tappe", basata sulla prevalenza delle patologie potenzialmente responsabili dell'alterazione. La prima cosa da chiedere è se il paziente è bevitore; egli di solito nega o bypassa la domanda rispondendo che il potus è saltuario, occasionale.

A questo punto è opportuno eseguire una γGT, che se risulterà elevata, ci potrà guidare verso forme di epatopatia ad impronta col estatica, specie se anche la fosfatasi alcalina e la bilirubina diretta saranno elevata, o, più semplicemente, verso un potus abituale o all'impiego di farmaci di pertinenza psichiatrica. La causa più frequente di transaminasi elevate, è, infatti,  l'epatopatia steatosica non-alcolica, che può interessare una percentuale pari fino al 30% della popolazione generale.  Altre cause frequenti comprendono l'epatopatia alcolica, i danni epatici da farmaci, epatiti virali B e emocromatosi. Le cause meno frequenti comprendono invece il deficit di α1-anttripsina, l'epatite autoimmunitaria e la malattia di Wilson. Un aumento dei livelli di transaminasi può essere dovuto anche a condizioni extraepatiche, come patologie tiroidee, la malattia celiaca, emolisi, patologie muscolari. Gli esami di laboratorio iniziali devono comprendere: profilo lipidico; glicemia, ferro sierico e ferritina; capacità totale legante il ferro; la ricerca dell'antigene di superficie del virus dell'epatite B e degli anticorpi contro il virus dell'epatite. Se i risultati di questi esami sono normali è consigliabile intervenire con un tentativo di modificazione di alcune abitudini di vita, tenendo il paziente in osservazione, oppure possono essere richiesti ulteriori esami per la ricerca di condizioni patologiche meno frequenti. Tali esami possono comprendere: ecografia; misurazione dei livelli di α1 -antitripsina e di ceruloplasmina; elettroforesi delle proteine sieriche; ricerca di anticorpi anti-nucleo, anti-muscolatura liscia, di anticorpi anti-microsomiali di tipo 1 di fegato e rene. Se i livelli di transaminasi rimangono elevati per 6 mesi o più il paziente deve essere indirizzato a uno specialista, ed occorre valutare l'opportunità di una biopsia epatica.

Negli Stati Uniti lo studio >National Health andNutrition Evaluation Survey ha riscontrato un aumento dei livelli di transaminasi nell'8,9% della popolazione esaminata. Sulla valutazione diagnostica dei pazienti asintomatici con elevazione dei livelli di transaminasi sono state pubblicate diverse linee guida; le evidenze disponibili ottenute da studi prospettici di grosse dimensioni sono tuttavia scarse. Un'adeguata conoscenza dei processi patologici che possono causare lievi aumenti (inferiori a 5 volte rispetto al limite superiore della norma) dei livelli di transaminasi epatiche, e dell'epidemiologia di tali patologie, è di aiuto al medico per una corretta impostazione della raccolta anamnestica, dell'esame obiettivo e della scelta degli esami diagnostici.

Cause eziologiche

Il danno epatocellulare è l'evento responsabile del rilascio in circolo di ALT e AST. ALT è presente principalmente a livello epatico, mentre AST è presente anche nel muscolo scheletrico e negli eritrociti. Aumenti dei livelli di ALT, pertanto, sono in genere maggiormente specifici per patologie epatiche. Il rapporto AST/ALT può a volte suggerire patologie specifiche. Un rapporto superiore a ad esempio, suggerisce un'epatopatia alcolica, mentre l'epatopatia steatosica non-alcolica è in genere associata ad un rapporto inferiore a 1. Un rapporto superiore a 4 suggerisce una malattia di Wilson. I casi di aumento asintomatico dei livelli di transaminasi possono essere suddivisi in casi attribuibili a cause epatiche comuni, a cause epatiche meno comuni ed a cause extraepatiche.

Cause comuni

Epatopatia steatosica non-alcolica
L'epatopatia steatosica non-alcolica viene solitamente suddivisa in 2 sottotipi:
a) steatosi epatica
b)  steato-epatite non-alcolica.
 
La steatosi epatica è la forma più comune e più benigna, e solitamente non presenta una progressione verso un'epatopatia grave o una cirrosi. La steato-epatite non-alcolica presenta invece un rischio più elevato di progressione ad epatopatia terminale, cirrosi e carcinoma epatocellulare. La possibile presenza di una steatosi epatica non-alcolica andrebbe presa in considerazione in pazienti obesi o con diabete mellito. Oggi sappiamo che l'OMS stressa il concetto di diabesità o di adiposopatia, per fare riferimento a condizioni di incremento di rischio per il diabete, specie se i parametri bioumorali si associano ad ipertrigliceridemia o sindrome metabolica. L'ecografia, la tomografia computerizzata e l'imaging con risonanza magnetica nucleare possiedono specificità e sensibilità comprese tra "discrete" ed "eccellenti" nell'identificazione della steatosi epatica, cosa che si ottiene anche semplicemente con una più banale ecografia epatica.

Alcool

In uno studio condotto in Svezia su 256 pazienti asintomatici con livelli leggermente elevati di transaminasi epatiche, nel 10% dei casi la causa responsabile dell'alterazione è stata identificata nell'alcool. Il medico pratico deve prestare attenzione al potus, specie se opera in zone, diciamo così endemiche per il potus. Per esempio, chi vi scrive ha esperienza di paziente epatopatici ed alcolisti che provengono da aree dei nebrodi, per es. Sinagra (ME), dove si produce un ottimo vino di collina, con tasso alcolico notevole.  Un rapporto AST/ALT superiore a 2 suggerisce una diagnosi di epatopatia alcolica; lo stesso vale per il riscontro di un aumento dei livelli di γ-glutamil transpeptidasi, associato ad un rapporto AST/ALT superiore a 2.

Farmaci

Anche l'impiego di farmaci è alla base di movimento delle transaminasi. Numerosi farmaci sono stati associati ad un aumento dei livelli di transaminasi epatiche, anche se l'effettiva incidenza del danno epatico indotto da farmaci non è nota. L'identificazione di tutti i farmaci da banco e su prescrizione medica assunti dal paziente, e la successiva eliminazione dei farmaci potenzialmente responsabili dell'alterazione può consentire di identificare causa eziologica. Per esempio anche il banale paracetamolo, usato a dismisura nella terapia della febbre elevata, in presenza di significativi sovradosaggi,  si può associare ad un'epatotossicità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente, se non addirittura a sviluppare epatite da paracetamolo, a dosaggi di 4 g al giorno o più, con notevole rialzo dei livelli di transaminasi epatiche in una percentuale pari fino al 58% dei pazienti sani che non assumono alcool. Le statine, usate per il trattamento dell'ipercolesterolemia e per l'azione meiotropica sui vasi arteriosi nell'aterosclerosi, possono dare dolori muscolare, con aumento dei livelli di transaminasi epatiche e del CK-massa. Nei pazienti trattati con statine eventuali aumenti dei livelli di transaminasi si risolvono spontaneamente in una percentuale pari fino al 70% dei casi
 

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