Il significato delle transaminasi AST ed ALT. Perché aumentano nel paziente malato di fegato? Possono essere considerati marcatori specifici del solo danno epatico oppure esistono altre fonti che generano incremento patologico di questi enzimi nel sangue? I test epatici comuni si dividono in due categorie:
- i test rilevanti il danno epatico inteso come rilascio di enzimi epatici (spesso non correttamente definiti test "di funzione epatica")
- i test di vera funzionalità epatica. Le funzioni specifiche del fegato includono la clearance delle sostanze tossiche dal sangue, la sintesi delle proteine plasmatiche e delle lipoproteine ed il metabolismo intermedio, cioè il metabolismo dei carboidrati (gluconeogenesi e glicolisi), metabolismo dei lipidi.
A seconda del tipo di patologia epatica, alcune di queste funzioni possono essere notevolmente compromesse, mentre altre rimangono normali. La maggior parte dei test di funzionalità epatica forniscono solo evidenze indirette dell'integrità epatica ed alcuni possono essere anormali per ragioni diverse dalla presenza di una patologia epatica. Per questi motivi, i test di funzionalità epatica sono più valutabili quando vengono accuratamente selezionati ed interpretati all'interno del contesto clinico generale. Nella maggior parte dei casi, sono necessari controlli periodici per valutare l'evoluzione della malattia.
La citolisi e la colestasi sono le prime condizioni da indagare nel fegato malato. Nel primo caso significa trovare i segni di danneggiamento, cioè le transaminasi, ossia gli enzimi che fuoriescono dalle cellule distrutte. Nell'atro caso la colestasi significa che la bile epatica non scorre.
Una serie di alterazioni (comprese le infezioni virali, le intossicazioni da farmaci, l'ischemia, l'ostruzione biliare e le infiltrazioni epatiche) possono causare un danno nella cellula epatica (epatocita) con rilascio di enzimi. Nel momento in cui riscontriamo la presenza di molti enzimi epatici in altri tessuti, diventa necessario confermare l'origine epatica di tali enzimi quando la malattia di base non è certa. Tre sono i tipi di danno epatico: la necrosi, la colestasi e l'infiltrazione. La necrosi, accompagnata da un rilascio di enzimi è tipicamente di origine virale o tossica ed è caratterizzata da elevati livelli sierici di transaminasi. La colestasi provoca una riduzione della secrezione di acidi biliari e bilirubina, dovuta ad una diminuzione della formazione di bile dalle cellule epatiche o ad un'ostruzione del flusso di quest'ultima a qualsiasi livello dell'albero biliare.
La colestasi cronica è caratterizzata da un aumento della fosfatasi alcalina che sono elevati, anche in caso di infiltrazione epatica da parte di tumori o granulomi. La funzione di sintesi epatica dei fattori della coagulazione è tipicamente ridotta in seguito as necrosi acuta o in corso di qualsiasi patologia epatica cronica che evolve verso uno stadio finale di cirrosi. Questi parametri sono estremamente variabili nei casi individuali e si richiedono esami di conferma (ad es., sierologia virale e colangiografia). Le transaminasi o aminotransferasi, come dice la parola stessa, sono degli enzimi che consentono di catalizzare, cioè accelerare, il passaggio di gruppi alfa aminici dall'aspartato (AST o SGOT) o dell'alanina (ALT o SGPT) nell'alfachetogruppo del chetoglutarato. I livelli delle transaminasi aspartica e di quella alaninica sono al di sotto dei 40 UI/l nella norma, ma possono superare 1000 UI/l nel danno epatico acuto.
Chi vi scrive ha notato valori anche di 3500 o 4000 in corso di epatite acuta da farmaci, per esempio in un paziente che era stato trattato con amiodarone in UTIC; Nei mitocondri e nel citoplasma degli epatociti sono presenti isoenzimi dell'AST, mentre l'ALT si trova solo nel citoplasma. Le transaminasi non vengono eliminate dal sangue mediante a escrezione nelle urine o nella bile. I livelli sierici di AST e ALT sono elevati nella maggior parte delle patologie epatiche; il livello dell'attività delle transaminasi riflette generalmente l'attività della patologia. Comunque, i livelli di transaminasi si correlano poco con la severità della malattia e con la prognosi. Esistono però importanti eccezioni. Anche nelle forme più gravi di epatite alcolica, raramente si tal livelli di transaminasi maggiori di 200-300 UI/L (transaminasi sieriche di 1000 UI o più, sono spesso senti nell'epatite virale acuta di lieve entità oppure per un brevi riodo dopo un'ostruzione biliare acuta, come può verificarsi dai il passaggio di un calcolo biliare. D'altronde, i livelli sierici di transaminasi possono ridursi durante il decorso clinico di una necrosi epatica massiva, suggerendo che il fegato sia talmente alterato che rimane solo una scarsa attività enzimatica.
Il dosaggio delle transaminasi è un test di screening relativa specifico per le malattie epatobiliari. Sebbene i valori di AST possono essere elevati nelle patologie di altri organi (ad es., del miocardio e del muscolo scheletrico), valori al di sopra di 10 volte il limite superiore solitamente riflettono l'esistenza di una patologia epatica e biliare. Nel contesto di altri rilievi clinici e di laboratorio, l'identificazione della fonte del rialzo delle transaminasi non è solitamente difficoltosa. I valori delle transaminasi sono utili anche per il monitoraggio del decorso di malattie parenchimali acute o croniche dopo essere state diagnosticate. In ogni caso i livelli di transaminasi sono scarsamente correlati alla prognosi e alla severità delle patologie epatiche, come accertato dalla biopsia, e sono spesso completamente normali in corso di cirrosi avanzate. Infine, possono essere utili a scopo diagnosi notoriamente infrequente che il valore dell'AST superi di 15 volte il limite superiore della norma nell'ostruzione cronica biliare senza colangite, mentre livelli di AST superiori di 6 volte rispetto a quelli normali sono infrequenti nelle epatopatie da alcool in assenza di altre cause. Nella maggior parte delle epatopatie il rapporto tra AST e è di solito di 1 o meno. Comunque rapporti di 2 o più sono frequenti nelle epatiti alcooliche, nelle quali aumenta la secrezione di AST mitocondriale nel plasma e diminuisce l'attività dell'ALT dovuti al deficit di piridossina, una comune complicanza dell'alcoolismo. Rapporti elevati sono inoltre presenti nelle epatiti i fulminanti in corso di malattia di Wilson.