TRAUMI DEGLI ARTI: PRONTO SOCCORSO

Il caso clinico reale. Nella mia lunga carriera di medico, per sbarcare il lunario, nel lontano 1988, mi è toccato anche di fare il medico accompagnatore di gite di anziani. Ci trovavamo a Siena, ad ammirare il pulpito del duomo di Siena, realizzato da Nicola Pisano, quando vedo uno dei miei anziani saltare per aria, come se qualcuno gli avesse dato un calcio nel sedere, per piombare in terra!

L'arto inferiore


Frattura di femore

Intervento per protesi anca

Tipi intervento protesi anca

Intervento di protesi d'anca: il post-operatorio

Mi sono precipitato a soccorerlo, mentre tutti tentavano di rimetterlo in piedi. Ho intimato di non toccarlo: il poverino, in preda ad una crisi epilettica, era letteralmente saltato per aria, per ricadere rovinosamente sul pavimento della chiesa. Eppure non si vedevano lesioni a vista: nessuno degli arti inferiori, seppure quello di destra era dolorante non sembrava risalito o extraruotato. In realtà, una volta al pronto soccorso del vicino ospedale di Siena, all'RX, il femore se pure ingranato, presentata una vistosa rima di frattura: per tale ragione l'arto non si era ritirato ed extraruotato come nel caso appresso fotografato.

I traumi degli arti possono interessare separatamente o contemporaneamente le ossa (fratture), le articolazioni (ferite, lussazioni, contusioni, distorsioni), i muscoli e i tendini (ferite, contusioni, strappi), i tronchi nervosi (contusioni), le grosse arterie. Particolare aspetto clinico hanno i traumi che determinano uno schiacciamento prolungamento di parte o di tutto un arto (crushing syndrome). Un arto fratturato deve essere mosso il meno possibile, ma si dovrebbe tentare di riportarlo in una posizione anatomica senza forzare. Una frattura puo' essere chiusa / esposta: a seconda se c'e' oppure e' assente la fuoriuscita dei monconi ossei dalla pelle composta / scomposta: se i monconi ossei rispettano l'asse anatomico dell'arto, la frattura si dice composta; se non lo rispettano la frattura si dice scomposta. Complicanze possibili:

● lesioni ai vasi sanguigni
● lesioni ai nervi
● rischio di contaminazione batterica e infezione
In caso di lesioni alle articolazioni o alle ossa, anche il muscolo spesso risulta essere danneggiato.


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PRIMO SOCCORSO

Consiste nell'evitare il piu' possibile i movimenti, per ridurre ulteriori danni ai tessuti; mai tentare di riallineare la frattur e non provare a ridurre. Una frattura va immobilizzata con stecche se possibile, oppure con appositi immobilizzatori pneumatici, anche per ridurre il dolore. Valutare subito, se possibile, la presenza del polso per accelerare le procedure di trattamento e direzionare il paziente verso Centri dotati di chirurgia vascolare. Se il polso e' assente dopo l'immobilizzazione, allentare la stecca e ricontrollare. Controllare infine le condizioni cliniche generali del paziente: polso, pressione, respiro,  prevenire e trattare lo shock, monitorizzare i parametri vitali.

LESIONI DI GROSSE ARTERIE

Dati i recenti progressi della chirurgia vascolare ricostruttiva ferite dell'ascellare, dell'omerale, della femorale, della poplitea possono essere riparate, con la conservazione del flusso sanguigno ai territori distali. Negli arti si deve sospettare la lesione di una grossa arteria quando: 1) a valle del trauma mancano i polsi e la cute e' fredda; 2) il piede o la mano diventano pallidi o cianotici o marezzati; 3) compare parestesia, anestesia o paresi nell'arto colpito (differenzazione con la lesione nervosa); 4) la circonferenza dell'arto aumenta progressivamente; 5) la ferita interessa la regione percorsa dall'arteria. Nel caso di ferita di grossa arteria praticare l'emostasi temporaneamente mediante compressione diretta sul punto sanguinante piuttosto che con laccio. Attuare terapia antiemorragica e antishock. Inviare subito in centro chirurgico attrezzato; la ricostruzione deve essere compiuta entro 10 ore dal trauma. Le ferite arteriose possono essere trattate: con semplice sutura (ferite parziali), con anastomosi termino-terminali o con interposizione di innesti venosi o di dacron o di teflon (ferite complete). Talora all'esplorazione chirurgica si osserva un'arteria integra ma contratta: impacchi caldi, iniezione periarteriosa di procaina 0,5%; oppure otturata (per trombi recenti): tromboendoarteriectomia.

LESIONI DI NERVI

Spesso di difficile diagnosi nei traumatizzati. e' piu' utile per la diagnosi la ricerca di deficit motori (che richiedono cooperazione e una certa integrita' muscolo-scheletrica). Una contusione puo' produrre gli stessi effetti di una sezione completa. Si descrivono qui di seguito i principali segni di lesione dei piu' importanti nervi. Ulnare: a) in ogni caso, insensibilita' della 3a falange del mignolo; b) lesioni alte, incapacita' di flettere la 3a falange del mignolo; c) lesioni basse, incapacita' di allontanare il mignolo dalle altre dita a mano estesa. Mediano: a) lesioni sopra il gomito, insensibilita' della 3a falange dell'indice e impossibilita' di fletterla; b) lesioni basse, impossibilita' di far toccare punta del pollice con punta del mignolo. Radiale: a) lesioni alte, impossibilita' di estendere il polso cadente (l'avambraccio non deve essere appoggiato); b) lesioni basse, a 1 a falange del pollice estesa, impossibilita' di estendere la 2a. Tibiale posteriore: insensibilita' della faccia laterale del piede e impossibilita' di flettere il piede e le dita. Peroneale (o sciatico popliteo esterno): impossibilita' di estendere il piede e le dita. Sciatico: contemporaneamente presenza dei segni di lesione del tibiale posteriore e del peroneale. Un nervo contuso o parzialmente sezionato non deve essere toccato. Un nervo completamente sezionato e' bene sia suturato (da chirurghi qualificati) 3-4 settimane dopo il trauma, quando la ferita e' guarita ed e' assente qualsiasi segno di infezione Durante il primo soccorso a una ferita limitarsi a giustapporre i due capi sezionati e ad annotare con cura i deficit osservati. Solo i nervi sezionati che si incontrano nel revisionare le ferite della mano devono essere suturati subito, per la difficolta' di reperirli piu' tardi nella ganga cicatriziale. I capi recisi devono essere avvicinati, senza torcerli e suturali con seta sottilissima: i punti dovrebbero interessare solamamente il perinervio; e' indispensabile una successiva immobilizzazione per tre settimane.

LESIONI TENDINEE

Sezioni. Si accerta la completa sezione di un tendine constatando l'impossibilita' a eseguire i movimenti da esso dipendenti. Le ferite tendinee sono molto frequenti al polso e alla mano. Se in una ferita in queste sedi si nota la sezione di uno o piu' tendini flessori, guardarsi dal suturarli: limitarsi a pulire la ferita e a suturare la cute; dopo 2 mesi, a ferita ben cicatrizzata, uno specialista procedera' alla ricostruzione tendinea. Negli altri casi: operare la pulizia accurata della ferita accidentale ed eventuale suo prolungamento lungo il decorso anatomico del tendine; emostasi accurata o laccio emostatico, perche' il campo sia ben controllabile; se si presume che la ferita non suppuri, procedere a sutura tendinea primaria, altrimenti rimandarla a ferita cutanea rimarginata. Capo distale facilmente reperibile con movimenti di tensione del segmento corrispondente, capo prossimale spesso difficile a reperire: ricercarlo, ampliando la ferita o praticando un'incisione a distanza, in giusta sede. Preservare al massimo le guaine: non afferrare tra pinze i capi tendinei, ma esercitare trazioni su di essi con l'aiuto di sottili fili transfissi. Reperiti i capi tendinei, controllare quelli da suturare fra loro con fili non riassorbibili o sottili montati su aghi sottili, previa recentazione degli estremi tendinei, affrontamento delle opposte superfici di sezione con punti staccati ad U; non suturare la guaina; sutura della ferita cutanea, con evententuali drenaggi superficiali, medicazioni; immobilizzazione con ferula gessata con atteggiamento dell'arto che assicuri riposo e detensione al tendine suturato. Dopo 1-2 gg., togliere il drenaggio. Togliere l'immobilizazione dopo 15-20 di: indi movimenti attivi e passivi, cure fisiche (bagni caldi, diatermia, onde corte). Strappi. Diagnosi. Dolore lancinante durante una violenta attivita' muscolare; residuo dolore durante l'attivita' muscolare; mentre la parte locale non risulta molto dolorosa. Sedi piu' frequenti: polpaccio, quadricipite femorale, attacchi del sartorio e del retto del femore alle spine iliache, inserzione dell'ileo-psoas al piccolo trocantere. Terapia. Bendaggi elastici, massaggi, diatermia, riposo

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