Le contusioni e le compressioni del torace possono essere complicate da fratture dello sterno e delle coste e da lesioni dei visceri toracici.
La frequenza di lesioni traumatiche dello sterno aumenta col progredire della motorizzazione
per i traumi provocati dall'urto contro il volante di un automezzo. Si tratta di
fratture solitamente uniche, trasversali, complete; se vi è spostamento, il frammento
superiore è più comunemente situato in profondità ed accavallato sul frammento inferiore.
Rare le lesioni indirette da iperestensione (esercizi sportivi, accessi tetanici).
Più frequenti negli adulti per la graduale diminuzione di elasticità della gabbia toracica, possono prodursi per trauma diretto che tende a raddrizzare la normale curvatura, o per trauma indiretto che tende ad aumentare la normale curvatura costale (la frattura avviene a distanza dal punto di applicazione della forza con rottura primitiva della corticale est.). Rara la frattura da contrazione muscolare (tosse, starnuti, esercizi violenti), generalmente in ossa predisposte per osteoporosi. Nei gravi traumi del torace spesso coesistono fratture di numerose coste e si può trovare un pneumotorace associato ad emotorace per lacerazione pleuropolmonare. Pressoché costante una contusione più o meno estesa del parenchima polmonare, lesione molto insidiosa se non riconosciuta ed opportunamente trattata. Emotoraci di cospicue proporzioni sono inoltre prodotti dalle rotture delle arterie intercostali e mammarie, quando coesista una lacerazione della pleura parietale. La frattura di numerose coste con disinserzione completa di tratti costali può comportare una mobilità abnorme di zone più o meno vaste della gabbia toracica (torace a ventola, flail chest) con comparsa di respiro paradosso, per cui la zona lesa si muove durante gli atti respiratori in senso opposto alle zone integre (attratta in dentro durante l'inspirazione e spinta in fuori durante l'espirazione). Il respiro paradosso causa un considerevole aggravio della funzione respiratoria, con movimenti pendolari del mediastino, difficoltato scarico venoso di ritorno delle vene cave.
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Dolore vivo, spontaneo, accentuato dalla respirazione, dalla pressione sulle coste fratturate e dalla compressione in senso anteroposteriore sul torace. L'ematoma del focolaio di frattura, l'ecchimosi tardiva e la mobilità preternaturale con senso di scroscio sono caratteri incostanti. Se presente emotorace da rottura di vasi intercostali o mammari, grave dispnea, anemia acuta progress., ottusità ell'emitorace colpito. La respirazione paradossa può comparire a distanza di ore o giorni dal trauma e comporta sempre un grave stato di shock con insufficienza respiratoria.
Le fratture costali non complicate vanno trattate con il solo riposo. Utile la fasciatura circolare della base toracica per ridurre le escursioni respiratorie e diminuire il dolore. Quando il riposo e la fasciatura non bastino ad alleviare il dolore, si può praticare il blocco anestetico con procaina 1-2% dei nervi intercostali sopra- e sottostanti al focolaio di frattura. Nella mobilità paradossa di estensione ridotta e con limitati disturbi della meccanica respiratoria può bastare un'imbottitura di cotone con bendaggio elastico sufficiente a fermare le escursioni paradosse senza ridurre eccessivamente l'espansibilità del torace. Nei maggiori affondamenti della parete toracica è necessaria una trazione continua sullo scheletro applicata con punti sottoperiostali nella parte centrale dell'area affondata. Se la dispnea assume un carattere minaccioso, non bisogna tardare ad eseguire una tracheostomia) con ventilazione meccanica assistita.
Variano da una suffusioni
emorragiche all'ematoma intrapolmonare fino alla rottura Dolmon. La rottura del
parenchima può essere causata da un moncone di frattura costale o da un meccanismo
di scoppio per violenta compressione della cassa toracica con improvviso aumento
della pressione endotoracica. Gli sforzi della tosse, del vomito, della defecazione,
del parto, a glottide chiusa e con brusca contrazione del torchio addominale, possono
provocare lesioni broncoalveolari da scoppio, soprattutto se preesistono lesioni
parenchimali (enfisema, bolle sottopleuriche). Alle lacerazioni polmonari si associano:
1) Pneumotorace per raccolta di aria nel cavo pleurico con retrazione del
polmone verso l'ilo, rivelato da un intenso dolore toracico con dispnea, iperfonesi
plessica, silenzio respiratorio e dalla scomparsa della trama polmonare nella figura
radiologica. Grave il pneumotorace a valvola con progressiva immissione di
aria e rapido aumento della pressione positiva nel cavo pleurico (pneumotorace iperteso),
che è causa di cospicui spostamenti del cuore e dei grandi vasi mediastinici con
tamponamento cavale: quindi comparsa di fenomeni asfittici e di collasso cardiocircolatorio
che conducono rapidamente a morte se non si provvede immediatamente alla sottrazione
di aria mediante un drenaggio a valvola del cavo toracico.
2) Emotorace, di entità variabile, solitamente più abbondante se assente
pneumotorace, perchè per la depressione intratoracica l'emorragia non tende ad arrestarsi,
mentre in presenza di pneumotorace l'emostasi può essere favorita dal collabimento
del polmone. Se abbondante, è causa di fenomeni minacciosi legati all'anemia acuta
ed alla compressione mediastinica per cui si richiede toracentesi immediata e, qualora
il versamento ematico si ripeta, toracotomia che permette di riparare la lacerazione
del polmone. Comunque un emotorace va sempre rimosso tempestivamente, poiché il
sangue raccolto nel cavo va incontro ad un processo di "defibrinazione", favorito
dai movimenti ritmici del polmone e del cuore (il sangue nel cavo pleurico spesso
non coagula), per cui la fibrina si separa dalla massa plasmatica e globulare e,
depositandosi sui foglietti pleurici, forma una cotenna sul polmone collassato che
perde la capacità di riespandersi.
A) drenaggio a sifone:
lo strato liquido, dove il tubo lungo sta immerso per non più di 2-3 cm, funge come
valvola unidirezionale, impedendo un riflusso d'aria dal recipiente nel cavo pleurico.
Se vi è pneumotorace sotto tensione, l'aria gorgoglia nella bottiglia, e ne esce
per il tubo breve, mentre gli essudati si raccolgono al fondo. La bottiglia deve
stare alquanto più in basso del torace, affinché la colonna liquida non venga aspirata
nel cavo pleurico. B) drenaggio mediante aspirazione regolata. La pressione negativa
che si vuole ottenere dipende dalla profondità d'immersione del tubo più lungo e
viene solitamente mantenuta intorno a -10 cm d'acqua. La bottiglia 2 serve ad impedire
i passaggi diretti di liquido (specialmente se vi è formazione di schiuma) nell'apparato
aspiratore di Wangesteen.
3) Enfisema mediastinico e sottocutaneo. Le lacerazioni polmonari associate
a lesioni della pleura mediastinica possono consentire il passaggio di aria nel
mediastino (enfisema mediastinico o pneumomediastino), anche in assenza di pneumotorace,
con possibile successiva propagazione agli spazi sottofasciali del collo. L'enfisema
sottocutaneo è più spesso legato a fratture costali con lesioni pleuropolmonari
associate e può estendersi all'intera parete del torace e da qui al collo, viso,
addome, scroto. I due tipi di enfisema possono comparire insieme ma non sono necessariamente
associati.
4) Emorragia nelle vie respiratorie. L'espettorazione emoftoica è sintomo
piuttosto frequente di contusione e lacerazioni polmonari. Può assumere un carattere
molto grave per le manifestazioni asfittiche legate all'inondamento dell'albero
tracheobronchiale. Può essere salvatrice una pronta tracheostomia con aspirazione
del sangue e dei coaguli ostruenti la via respiratoria.
Rotture bronchiali e tracheali. Nei grandi traumi toracici, soprattutto negli schiacciamenti, si possono produrre rotture del bronco principale, della trachea o dei bronchi lobari. L'evoluzione di tali lesioni è di solito estremam. grave con atelettasia polmonare, pneumotorace, emotorace, enfisema mediastinico e sottocutaneo, grave stato di shock. La rottura di un bronco minore, meno grave, è solitam. diagnosticata a distanza per il persistere o l'aggravarsi di un'atelettasia polmon., espress, di una riparazione con stenosi cicatriziale.
Lesione del cuore e dei grandi vasi mediastinici. Un trauma nella reg. precordiale
può essere causa di una contus. cardiaca, di lacerazioni pericardiche e miocardiche
ad opera dei monconi di frattura sternali o costali dislocati. La lacerazione di
un'arteria coronarica o di un suo ramo può portare alla formazione di un emopericardio
con rapidi segni di tamponamento cardiaco; se non si provvede rapidamente a drenare
il sangue dal sacco pericardico nel volgere di breve tempo, da minuti ad ore, interviene
un collasso circolatorio mortale. La brusca deformazione antero-posteriore e del
torace può determinare una lacerazione valvolare ed anche lo scoppio di una cavità
cardiaca. Le possibilità di sopravvivenza dopo queste lesioni sono molto rare.
Le rotture traumatiche dell'aorta toracica, solitamente da accidente automobilistico,
possono essere incomplete, iniziando dall'intima verso l'avventizia con rottura
a distanza di giorni o settimane o con evoluzione in aneurisma traumatico, destinato
ad una rottura più tardiva: il grave rischio di rottura pone una precisa indicazione
chirurgica. La rottura completa è rara con formazione immediata di un ematoma mediastinico:
solo eccezionalmente un pronto intervento può salvare la vittima. Vanno anche ricordate
la rottura della vena cava ascendente, per lo più associata alla rottura del diaframma,
e la rottura del dotto toracico con formazione di un chilotorace traumatico.
Rotture del diaframma. Con relativa frequenza gli schiacciamenti del torace
sono complicati da rottura diaframmatica. Poiché l'emidiaframma dx è protetto dalla
cupola epatica, le più frequenti rotture si notano nell'emi-diaframma sn; possono
essere centrali, periferiche o vere e proprie disinserzioni costo-sternali. Alla
rottura diaframmatica segue pressoché immediatamente un'ernia diaframmatica con
spiccata tendenza allo strangolamento.