Traumi toracici

 

Traumi chiusi del torace

Le contusioni e le compressioni del torace possono essere complicate da fratture dello sterno e delle coste e da lesioni dei visceri toracici.

Fratture sternali.

La frequenza di lesioni traumatiche dello sterno aumenta col progredire della motorizzazione per i traumi provocati dall'urto contro il volante di un automezzo. Si tratta di fratture solitamente uniche, trasversali, complete; se vi è spostamento, il frammento superiore è più comunemente situato in profondità ed accavallato sul frammento inferiore. Rare le lesioni indirette da iperestensione (esercizi sportivi, accessi tetanici). Sintomatologia. Dolore vivo, accentuato dalla respirazione, deformità mobilità preternaturale. Terapia. Semplice se i frammenti non sono dislocati e consiste soprattutto nel riposo; se lo spostamento è considerevole, è indicata un'osteosintesi chirurgica con trazione (vedi immagine).

Fratture costali.

Più frequenti negli adulti per la graduale diminuzione di elasticità della gabbia toracica, possono prodursi per trauma diretto che tende a raddrizzare la normale curvatura, o per trauma indiretto che tende ad aumentare la normale curvatura costale (la frattura avviene a distanza dal punto di applicazione della forza con rottura primitiva della corticale est.). Rara la frattura da contrazione muscolare (tosse, starnuti, esercizi violenti), generalmente in ossa predisposte per osteoporosi. Nei gravi traumi del torace spesso coesistono fratture di numerose coste e si può trovare un pneumotorace associato ad emotorace per lacerazione pleuropolmonare. Pressoché costante una contusione più o meno estesa del parenchima polmonare, lesione molto insidiosa se non riconosciuta ed opportunamente trattata. Emotoraci di cospicue proporzioni sono inoltre prodotti dalle rotture delle arterie intercostali e mammarie, quando coesista una lacerazione della pleura parietale. La frattura di numerose coste con disinserzione completa di tratti costali può comportare una mobilità abnorme di zone più o meno vaste della gabbia toracica (torace a ventola, flail chest) con comparsa di respiro paradosso, per cui la zona lesa si muove durante gli atti respiratori in senso opposto alle zone integre (attratta in dentro durante l'inspirazione e spinta in fuori durante l'espirazione). Il respiro paradosso causa un considerevole aggravio della funzione respiratoria, con movimenti pendolari del mediastino, difficoltato scarico venoso di ritorno delle vene cave.

Sintomatologia

RX emicostato sin: fratture costali multiple

Dolore vivo, spontaneo, accentuato dalla respirazione, dalla pressione sulle coste fratturate e dalla compressione in senso anteroposteriore sul torace. L'ematoma del focolaio di frattura, l'ecchimosi tardiva e la mobilità preternaturale con senso di scroscio sono caratteri incostanti. Se presente emotorace da rottura di vasi intercostali o mammari, grave dispnea, anemia acuta progress., ottusità ell'emitorace colpito. La respirazione paradossa può comparire a distanza di ore o giorni dal trauma e comporta sempre un grave stato di shock con insufficienza respiratoria.

Terapia.

Le fratture costali non complicate vanno trattate con il solo riposo. Utile la fasciatura circolare della base toracica per ridurre le escursioni respiratorie e diminuire il dolore. Quando il riposo e la fasciatura non bastino ad alleviare il dolore, si può praticare il blocco anestetico con procaina 1-2% dei nervi intercostali sopra- e sottostanti al focolaio di frattura. Nella mobilità paradossa di estensione ridotta e con limitati disturbi della meccanica respiratoria può bastare un'imbottitura di cotone con bendaggio elastico sufficiente a fermare le escursioni paradosse senza ridurre eccessivamente l'espansibilità del torace. Nei maggiori affondamenti della parete toracica è necessaria una trazione continua sullo scheletro applicata con punti sottoperiostali nella parte centrale dell'area affondata. Se la dispnea assume un carattere minaccioso, non bisogna tardare ad eseguire una tracheostomia) con ventilazione meccanica assistita.

Lesioni dei visceri toracici dopo traumatismo

Lesioni polmonari

Variano da una suffusioni emorragiche all'ematoma intrapolmonare fino alla rottura Dolmon. La rottura del parenchima può essere causata da un moncone di frattura costale o da un meccanismo di scoppio per violenta compressione della cassa toracica con improvviso aumento della pressione  endotoracica. Gli sforzi della tosse, del vomito, della defecazione, del parto, a glottide chiusa e con brusca contrazione del torchio addominale, possono provocare lesioni broncoalveolari da scoppio, soprattutto se preesistono lesioni parenchimali (enfisema, bolle sottopleuriche). Alle lacerazioni polmonari si associano:
1) Pneumotorace per raccolta di aria nel cavo pleurico con retrazione del polmone verso l'ilo, rivelato da un intenso dolore toracico con dispnea, iperfonesi plessica, silenzio respiratorio e dalla scomparsa della trama polmonare nella figura radiologica. Grave il pneumotorace a valvola con progressiva immissione di aria e rapido aumento della pressione positiva nel cavo pleurico (pneumotorace iperteso), che è causa di cospicui spostamenti del cuore e dei grandi vasi mediastinici con tamponamento cavale: quindi comparsa di fenomeni asfittici e di collasso cardiocircolatorio che conducono rapidamente a morte se non si provvede immediatamente alla sottrazione di aria mediante un drenaggio a valvola del cavo toracico.
2) Emotorace, di entità variabile, solitamente più abbondante se assente pneumotorace, perchè per la depressione intratoracica l'emorragia non tende ad arrestarsi, mentre in presenza di pneumotorace l'emostasi può essere favorita dal collabimento del polmone. Se abbondante, è causa di fenomeni minacciosi legati all'anemia acuta ed alla compressione mediastinica per cui si richiede toracentesi immediata e, qualora il versamento ematico si ripeta, toracotomia che permette di riparare la lacerazione del polmone. Comunque un emotorace va sempre rimosso tempestivamente, poiché il sangue raccolto nel cavo va incontro ad un processo di "defibrinazione", favorito dai movimenti ritmici del polmone e del cuore (il sangue nel cavo pleurico spesso non coagula), per cui la fibrina si separa dalla massa plasmatica e globulare e, depositandosi sui foglietti pleurici, forma una cotenna sul polmone collassato che perde la capacità di riespandersi. Facili inoltre le complicanze infettive di un emotorace cronicizzato che si trasforma in emopiotorace ed infine in empiema pleurico.

Metodi di drenaggio di versamento pleurico e pneumotorace in sistema chiuso

A) drenaggio a sifone: lo strato liquido, dove il tubo lungo sta immerso per non più di 2-3 cm, funge come valvola unidirezionale, impedendo un riflusso d'aria dal recipiente nel cavo pleurico. Se vi è pneumotorace sotto tensione, l'aria gorgoglia nella bottiglia, e ne esce per il tubo breve, mentre gli essudati si raccolgono al fondo. La bottiglia deve stare alquanto più in basso del torace, affinché la colonna liquida non venga aspirata nel cavo pleurico. B) drenaggio mediante aspirazione regolata. La pressione negativa che si vuole ottenere dipende dalla profondità d'immersione del tubo più lungo e viene solitamente mantenuta intorno a -10 cm d'acqua. La bottiglia 2 serve ad impedire i passaggi diretti di liquido (specialmente se vi è formazione di schiuma) nell'apparato aspiratore di Wangesteen.

3) Enfisema mediastinico e sottocutaneo. Le lacerazioni polmonari associate a lesioni della pleura mediastinica possono consentire il passaggio di aria nel mediastino (enfisema mediastinico o pneumomediastino), anche in assenza di pneumotorace, con possibile successiva propagazione agli spazi sottofasciali del collo. L'enfisema sottocutaneo è più spesso legato a fratture costali con lesioni pleuropolmonari associate e può estendersi all'intera parete del torace e da qui al collo, viso, addome, scroto. I due tipi di enfisema possono comparire insieme ma non sono necessariamente associati.

Enfisema mediastinico

Nell'enfisema mediastinico tipico il dolore retrosternale con senso di oppressione e di costrizione, scomparsa dell'area di ottusità cardiaca, turgore venoso (per ipertensione mediastinica) con dispnea e cianosi. La comparsa di enfisema sottocutaneo al collo ed al viso, con la tipica crepitazione e con ulteriore diffususione alla parete toracica, è segno di notevole importanza ma non patognomonico (può trattarsi solo di enfisema sottocutaneo) e non costante (la fascia media colli può impedire il passaggio di aria nel sottocutaneo). Se non deteso, l'enfisema mediastinico conduce all'edema polmonare ed alla morte per collasso cardiocircolatorio.
4) Emorragia nelle vie respiratorie. L'espettorazione emoftoica è sintomo piuttosto frequente di contusione e lacerazioni polmonari. Può assumere un carattere molto grave per le manifestazioni asfittiche legate all'inondamento dell'albero tracheobronchiale. Può essere salvatrice una pronta tracheostomia con aspirazione del sangue e dei coaguli ostruenti la via respiratoria.

Rotture bronchiali e tracheali. Nei grandi traumi toracici, soprattutto negli schiacciamenti, si possono produrre rotture del bronco principale, della trachea o dei bronchi lobari. L'evoluzione di tali lesioni è di solito estremam. grave con atelettasia polmonare, pneumotorace, emotorace, enfisema mediastinico e sottocutaneo, grave stato di shock. La rottura di un bronco minore, meno grave, è solitam. diagnosticata a distanza per il persistere o l'aggravarsi di un'atelettasia polmon., espress, di una riparazione con stenosi cicatriziale.

Lesione del cuore e grandi vasi mediastinici

Lesione del cuore e dei grandi vasi mediastinici. Un trauma nella reg. precordiale può essere causa di una contus. cardiaca, di lacerazioni pericardiche e miocardiche ad opera dei monconi di frattura sternali o costali dislocati. La lacerazione di un'arteria coronarica o di un suo ramo può portare alla formazione di un emopericardio con rapidi segni di tamponamento cardiaco; se non si provvede rapidamente a drenare il sangue dal sacco pericardico nel volgere di breve tempo, da minuti ad ore, interviene un collasso circolatorio mortale. La brusca deformazione antero-posteriore e del torace può determinare una lacerazione valvolare ed anche lo scoppio di una cavità cardiaca. Le possibilità di sopravvivenza dopo queste lesioni sono molto rare.
Le rotture traumatiche dell'aorta toracica, solitamente da accidente automobilistico, possono essere incomplete, iniziando dall'intima verso l'avventizia con rottura a distanza di giorni o settimane o con evoluzione in aneurisma traumatico, destinato ad una rottura più tardiva: il grave rischio di rottura pone una precisa indicazione chirurgica. La rottura completa è rara con formazione immediata di un ematoma mediastinico: solo eccezionalmente un pronto intervento può salvare la vittima. Vanno anche ricordate la rottura della vena cava ascendente, per lo più associata alla rottura del diaframma, e la rottura del dotto toracico con formazione di un chilotorace traumatico.
Rotture del diaframma. Con relativa frequenza gli schiacciamenti del torace sono complicati da rottura diaframmatica. Poiché l'emidiaframma dx è protetto dalla cupola epatica, le più frequenti rotture si notano nell'emi-diaframma sn; possono essere centrali, periferiche o vere e proprie disinserzioni costo-sternali. Alla rottura diaframmatica segue pressoché immediatamente un'ernia diaframmatica con spiccata tendenza allo strangolamento.

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