La patologia neoplastica discussa e valutata nelle tabella a seguire è quella di tipo maligno. Ove sussistano processi benigni la valutazione del danno sarà funzione del pregiudizio funzionale esistente e delle limitazioni alle attività relazionali, sociali, ludiche, sessuali, ecc. conseguenti all'espansione del tumore, alla necessità di terapia medica costante o agli esiti di quella chirurgica. Quali sono i criteri adottati per esempio dall'INAIL ai fini del ristoro del danno biologico che derivi da tumori? Oppure, una persona che chiede assegno per invalidità civile che derivi dalla presenza di un tumore, come fa a capire se è meritevole o meno di indennizzo o di assegno o di accompagnamento? Se deve sottoporsi a chemioterapia, gli tocca la pensione o l'assegno? La stima del danno neoplastico contempera valutazioni in ordine a fattori invalidanti di diverso tenore, non omogenei tra loro ed in parte condizionati dalla necessità di uniformare entità nosografiche anche molto distanti le une dalle altre. Per quest'ultimo aspetto, si pensi, ad esempio, all'enorme diversità dei fattori prognostici esistenti tra tumori solidi e tumori del tessuto emolinfopoietico. Una trattazione sistematica e condotta per organi avrebbe scontato il limite di una previsione di voci tabellari troppo ampia, variabile a seconda degli organi, del tipo di tumore e della stadiazione, della ricaduta prognostica dei trattamenti effettuati o effettuabili. L'impostazione scelta fonda i suoi principi su un tripode di fattori invalidanti.
Questi corrispondono:
il primo al grado
di disabilità indotto dal processo neoplastico;
il secondo all'efficacia del trattamento ed alle caratteristiche di questo, ad
esempio se locale o generale, se palliativo o radicale;
il terzo alla prognosi o meglio dall'aspettativa di sopravvivenza libera da eventi
annullanti il bene salute anche in via temporanea. L'aspettativa in questione è
correlata a quel tipo di tumore sulla scorta delle in cazioni clinico-epidemiologiche
più recenti ed aggiornate. Tale parametri così inteso, consente peraltro di adeguare
il giudizio medico-legale ai progressi terapeutici. Il grado di disabilità è il
primo degli elementi da osservarsi ai fini della valutazione del danno biologico.
Tale elemento condiziona una variabilità soggettiva d'apprezzamento molto alta,
quasi mai comparabilità tra individui con medesimo tipo di tumore. Una scala di
valutazione utilizzabile è quella delle capacità fisiche residue conseguenti al
cancro ed al suo trattamento. In tal senso, può esse adeguata la scala di performances
elaborata da Karnofsky (meglio nota come Karnofsky Performances Index). Di seguito
se ne propone una sintesi modificata finalizzata alle esigenze valutative.
Performance status
- Abilità, capacità funzionale del paziente
100 Performances ordinarie e straordinarie (lavorative, relazionali-sociali,
ludico-sportive, ecc.) normali; non evidenza di malattia, stato di salute secondo
la definizione OMS
90 Le attività di cui sopra vengono svolte pressoché normalmente; sono presenti
segni e sintomi minori di malattia
80 Le attività ordinarie vengono svolte normalmente sebbene con fatica; si
apprezzano alcuni segni o sintomi di malattia
70 Come sopra, si apprezzano tuttavia palesi ristrettezze nello svolgimento
di attività anche ordinarie
60 E richiesta una assistenza occasionale, l'abilità pressoché normale è
limitata alle necessità principali
50 E richiesta un'assistenza importante per lo svolgimento delle attività
ordinarie, alcune sono pregiudicate in assoluto; sono richieste cure frequenti della
malattia
40 Disabilità evidente, sono richieste cure ed assistenza speciali, supporti
ed ausili tecnici costanti
30 Severamente disabile, l'ospedalizzazione è indicata sebbene la morte non
sia imminente
20 Stadio di malattia molto grave tale da rendere necessaria l'ospedalizzazione,
ovvero presidi domiciliari equivalenti; sono necessari trattamenti di supporto costanti
10 La malattia neoplastica è rapidamente progressiva, in tal senso il paziente
può essere ritenuto terminale
Il confronto dei dati clinico-epidemiologici deve essere fondato su una omogeneità
di massima. In tal senso, stante i sistemi oggi utilizzati per stadiare i tumori,
la comparazione di dati, di norma, deve prendere in considerazione il pathologic
staging, meglio noto come sistema TNM. Questa classificazione di tipo anatomico
cataloga la lesione tumorale primaria, il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza
di metastasi. Alcuni tumori vengono più frequentemente catalogati con sistemi anatomici
diversi: sono questi i casi delle neoplasie ginecologiche, del cancro colonrettale.
Al pari, come già anticipato, anche tutti i tumori del sangue non seguono siffatto
inquadramento prognostico. Ai fini dell'inquadramento prognostico si terrà conto
della stadiazione patologica più utilizzata, riconducendo il tumore nella rispettiva
fascia sulla base anche delle percentuali di sopravvivenza a cinque anni per quella
popolazione. Il limite dei cinque anni di sopravvivenza minima che induce a ricomprendere
il tumore nella fascia percentuale sino al 30% è quello desunto dai dati di letteratura
internazionale. Un recente studio Eurocare-3, utilizzabile per completezza e affidabilità
anche ai fini medico legali valutativi, ha mostrato come complessivamente si osservi
sia in Italia sia in Europa un netto miglioramento dei livelli di sopravvivenza,
ovviamente differenziati per sede tumorale (R. De Angelis e S. Francisci). L'andamento
temporale della sopravvivenza, considerato nello studio, è relativa a 5 anni dall'epoca
della diagnosi. In via esemplificativa si segnala come il massimo di sopravvivenza
si raggiunga per i tumori del testicolo (93%) mentre il minimo livello è appannaggio
dei tumori del pancreas (43%). Tuttavia a fronte di un così lusinghiero risultato
per i primi va sottolineato che i tumori del testicolo, quelli della tiroide ed
i linfomi di Hodgikin (tutti con sopravvivenza dell'80% o più), costituiscono solo
il 4% di tutte le neoplasie diagnosticate. Un quinto delle diagnosi negli adulti
riguarda invece sedi a prognosi molto sfavorevole quali polmone, colecisti, esofago,
fegato e pancreas, con anche sopravvivenza inferiore al 15%.
Per quanto la sopravvivenza vada modulata non solo in base ala sede del tumore ma debba tener in conto tipologia e stadiazione, effettuando una generalizzazione esclusivamente per sede, le sopravvivenze risultano comunque molto diversificate. La tabella seguente ne indica alcune relativamente alle neoplasie più frequenti.
-Tumore del polmone 11%
-Tumore della mammella 77%
-Tumore del colon 51%
-Tumore del retto 48%
-Tumore della prostata 67%
-Tumore dello stomaco 23%
-Leucemie linfatiche acute 79%
-Leucemie non linfatiche 41%
-Linfomi a tipo Hodgikin 93%
-Linfomi non Hodgikin 74%
Altri elementi forniti
dallo studio riguardano la sopravvivenza comparata con l'età del paziente ed indipendente
dal tumore medesimo; ebbene: le donne con età superiore ai 75 anni presentano sopravvivenze
nell'ordine del 36% mentre i maschi del 31%. A corollario delle indicazioni sopra
riportate, tenuto conto che la patologia in discussione è tra quelle che più frequentemente
impone l'attribuzione di una percentuale del 100%, va esplicitato il significato
assegnato ad una tale stima percentuale. Premesso che l'attribuzione del 100%, sulla
scorta di quanto sostenuto immediatamente dopo la promulgazione della "tabella delle
menomazioni", di cui al decreto ministeriale 12 luglio 2000, corrisponde all'annullamento
del bene salute e non attiene alla sfera del bene vita, va ribadito che detta attribuzione
è giustificata per tutte le condizioni menomative che annullano in concreto e permanentemente
l'autonomia dell'individuo. In altri termini, detta condizione sussiste ogni
qual volta ci troviamo di fronte ad un soggetto incapace ad estrinsecare ed a
spendere " volitivamente ", in simbiosi e in sinergia, le proprie capacità biologiche e socio-relazionali.
Peraltro, la sussistenza di attività neurovegetative e viscerali essenziali non
giustifica un cascame di capacità biologica rilevante ai fini medico-legali e quindi
non autorizza un'attribuzione inferiore a quella del 100%.
La classe ricomprende tutte le lesioni precancerose che si sono giovate di trattamento. Alla stessa stregua possono essere considerate le lesioni precancerose non bisognose o non ancora trattate. Per analogia la presente classe ricomprende anche altre condizioni preneoplastiche. La positività degli indici neoplastici di norma non è suscettibile di indennizzo. In ogni caso, stante la necessità di un monitoraggio clinico e strumentale, l'eventuale ripercussione psicologica che può accompagnare un tale stato può assumere significato menomativo. Sempre va verificata, in modo scientificamente affidabile, la predittività di danno neoplastico futuro ricorrente nel caso di specie, non tutti gli indici possono essere posti sullo stesso piano. In tal senso, la condizione in questione può essere valutata e ricompresa all'interno di questa classe. Le esemplificazioni proposte consentono di generalizzare, anche mediante criteri di analogia, la valutazione delle neoplasie in questione.
Deve intendersi per trattamento radicale l'exeresi, locale e/o distrettuale
della massa tumorale con interruzione presuntiva del processo neoplastico. Il giudizio
d'interruzione deve ovviamente integrare il dato generale epidemiologico sulla scorta
non solo del trattamento chirurgico ma dell'insieme delle prestazioni antitumorali
messe in atto nell'immediatezza e a distanza di tempo (trattamenti medici, chemio-radio,
ecc.). Sempre ai fini della valutazione della menomazione, la percentuale prevista
ritiene efficace e radicale il trattamento quando il tempo medio atteso di vita
libera da malattia invalidante è affidabilmente superiore ai 5 anni. La percentuale
massima tiene altresì conto del disagio e del pregiudizio conseguente a follow-up,
a seconda del tipo e della frequenza degli accertamenti, degli esiti anatomici del
trattamento (ovviamente quando questi per estensione, localizzazione e ripercussione
funzionale non assumono autonomia menomativa stimabile di per sè) nonché del coinvolgimento
psicologico correlato alla positività. Tra le neoplasie in questione possono essere
ricomprese il carcinoma basocellulare della cute, così come le neoplasie vescicali
superficiali. Se la possibilità di una recidiva per il carcinoma basocellulare è
correlabile per lo più ad un trattamento inappropriato e quindi infrequente, la
percentuale di recidiva nei pazienti con neoplasie uroteliali, quale quelle indicate,
rappresenta il cinquanta percento delle eventualità. Ai fini della valutazione del
danno deve quindi contemperarsi anche il disagio conseguente al necessario follow-up
con cistoscopia e analisi citologiche quanto meno per il periodo indicato dagli
specialisti (solitamente ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per altri 2 anni,
quindi una volta all'anno). E solo in tali casi che possono prospettarsi danni massimali
per la classe. Le esemplificazioni proposte consentono di generalizzare i riferimenti
valutativi. In tal caso si può far ricorso a criteri di analogia che ben consentono
di valutare le neoplasie in questione.
Nel caso di recidive multiple il punteggio complessivamente assegnato,
a seguito di accertamenti policroni, deve far riferimento alla voce che costituisce
il limite massimo di danno indennizzabile (16%). Per quanto attiene a questa classe
di menomazione la graduazione del danno è anche funzione del fatto che tali pazienti
sono candidabili, in presenza di recidive multiple, alla chemioterapia locale.
Rientrano in questa
voce le neoplasie che condizionano un quadro clinico-sintomatologico di sostanziale
e generalizzata abilità sia fisica sia psichica, che consentono di conservare le
comuni performances relazionali pur gravate dalle comuni ripercussioni psicopatologiche
insite nella gravità prognostica del tumore. La descrizione nosologica prevede altresì
la necessità di assistenza e che detti soggetti debbano eseguire speciali cure.
Ovviamente, per quanto la voce e la fascia percentuale ampia possano ricomprendere
la gran parte delle neoplasie con aspetti clinici, necessità assistenziali e terapeutiche
così come delineate nella descrizione nosologica, non di meno alcune fattispecie
apparentemente rientranti in tale fascia giustificano valutazioni di gran lunga
superiore. Essenzialmente ci si vuole riferire a quei soggetti per i quali, utilizzando
una terminologia propria di scale anglosassoni, "la morte è imminente". In tal senso,
il riferimento è a tumori che non garantiscono per un periodo di tempo accettabile
la condizione clinica di abilità dell'individuo; in tal fatta, l'evoluzione tumultuosa
del tumore può condurre a morte il paziente senza che sia prevedibile il passaggio
attraverso fasi intermedie sufficientemente lunghe e comunque tali da rendere ingiustificata
qualsiasi revisione del giudizio.
La graduazione percentuale
del danno può trovare utile ausilio nella scala di di Karnofsky, proposta in premessa
in una sintesi modificata. Giova ricordare che in questa come nella classe precedente
la neoplasia può rivestire i caratteri di processo rapidamente progressivo con decesso
preventivato nell'ordine di sei mesi un anno. Ebbene in tal caso, pur in presenza
di performances residue accettabili la valutazione del danno riguarderà percentuali
comunque superiori all'ottanta percento.
La necessità di una precisazione al riguardo deriva dalla diversa visione che la medicina clinica
e la medicina legale hanno della condizione di cachessia neoplastica. Sotto il profilo
clinico infatti la cachessia è sindrome che compare nell'evoluzione terminale di
circa il 70% dei pazienti neoplastici, talora è invece evidente all'esordio della
malattia tumorale quando le capacità biologiche del soggetto sono di gran lunga
conservate. Sotto il profilo medico legale il paziente cachettico è sempre equiparato
a soggetti con disabilità severa e questa è essenzialmente correlata allo stato
di prostrazione fisica, depauperamento muscolare e ingravescente insufficienza delle
funzioni vitali indotti nella fase avanzata della malattia tumorale. Ebbene la voce
di menomazione va riferita non alla condizione di cachessia, pur se indiscutibilmente
conclamata dalla presenza di mediatori tissutali e plasmatici responsabili delle
alterazioni nutrizionali e metaboliche specifiche, va invece riferita alla condizione
di generale depauperamento tissutale e ingravescente insufficienza delle funzioni
vitali che costituisce la fase finale della malattia tumorale ma che può essere
assente negli stadi iniziali dell'affezione neoplastica con sindrome cachettica.
Lo Stato assiste
i malati oncologici che si trovino in determinate condizioni economiche e di gravità
della malattia per mezzo del riconoscimento dell'invalidità civile
a prescindere
da qualunque requisito assicurativo o contributivo, nelle seguenti percentuali:
- 9322 NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON MODESTA COMPROMISSIONE FUNZIONALE 11%
- 9323 NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON GRAVE COMPROMISSIONE FUNZIONALE 70%
- 9325 NEOPLASIE A PROGNOSI INFAUSTA O PROBABILMENTE SFAVOREVOLE NONOSTANTE ASPORTAZIONE
CHIRURGICA 100%
Per uninvalidità
civile del 100%, una persona in età lavorativa (18-65 anni) ha diritto:
alla pensione di inabilità, erogata per 13 mensilità. Per lanno 2015 è pari a
279,75 euro mensili con limite di reddito annuo personale non superiore
a 16.532,10 euro;
allesenzione dal ticket per farmaci e prestazioni sanitarie (cod. C01).
Per uninvalidità civile pari o superiore al 74%, una persona in età lavorativa
(18-65 anni) ha diritto:
all'assegno di invalidità, erogato per 13 mensilità. Per lanno 2015 è pari a
279,75 euro qualora il reddito annuo personale non sia superiore a 4.805,19
euro.
L'indennità di accompagnamento è in genere erogabile se la persona è completamente disabile, per es. in corso di cicli di chemioterapia documentata dagli atti (cartelle cliniche e certificazioni esibiti prodotte dai centri oncologici), trapianto di midollo in fase di convalescenza e comunque in tutte quelle condizioni in cui si documenti che la persona è totalmente dipendente da terze persone per il compimento dei normali atti della vita quotidiana: per es. eseguire la propria toilette, nutrirsi, vestirsi, bisogni fisiologici ecc.