Tumori e valutazione dell'invalidità e del danno biologico risarcibile ai fini medico-legali

La patologia neoplastica discussa e valutata nelle tabella  a seguire è quella di tipo maligno. Ove sussistano processi benigni la valutazione del danno sarà funzione del pregiudizio funzionale esistente e delle limitazioni alle attività relazionali, sociali, ludiche, sessuali, ecc. conseguenti all'espansione del tumore, alla necessità di terapia medica costante o agli esiti di quella chirurgica. Quali sono i criteri adottati per esempio dall'INAIL ai fini del ristoro del danno biologico che derivi da tumori? Oppure, una persona che chiede assegno per invalidità civile che derivi dalla presenza di un tumore, come fa a capire se è meritevole o meno di indennizzo o di assegno o di accompagnamento? Se deve sottoporsi a chemioterapia, gli tocca la pensione o l'assegno? La stima del danno neoplastico contempera valutazioni in ordine a fattori invalidanti di diverso tenore, non omogenei tra loro ed in parte condizionati dalla necessità di uniformare entità nosografiche anche molto distanti le une dalle altre. Per quest'ultimo aspetto, si pensi, ad esempio, all'enorme diversità dei fattori prognostici esistenti tra tumori solidi e tumori del tessuto emolinfopoietico. Una trattazione sistematica e condotta per organi avrebbe scontato il limite di una previsione di voci tabellari troppo ampia, variabile a seconda degli organi, del tipo di tumore e della stadiazione, della ricaduta prognostica dei trattamenti effettuati o effettuabili. L'impostazione scelta fonda i suoi principi su un tripode di fattori invalidanti.

 Questi corrispondono:

• il primo al grado di disabilità indotto dal processo neoplastico;
• il secondo all'efficacia del trattamento ed alle caratteristiche di questo, ad esempio se locale o generale, se palliativo o radicale;
• il terzo alla prognosi o meglio dall'aspettativa di sopravvivenza libera da eventi annullanti il bene salute anche in via temporanea. L'aspettativa in questione è correlata a quel tipo di tumore sulla scorta delle in cazioni clinico-epidemiologiche più recenti ed aggiornate. Tale parametri così inteso, consente peraltro di adeguare il giudizio medico-legale ai progressi terapeutici. Il grado di disabilità è il primo degli elementi da osservarsi ai fini della valutazione del danno biologico. Tale elemento condiziona una variabilità soggettiva d'apprezzamento molto alta, quasi mai comparabilità tra individui con medesimo tipo di tumore. Una scala di valutazione utilizzabile è quella delle capacità fisiche residue conseguenti al cancro ed al suo trattamento. In tal senso, può esse adeguata la scala di performances elaborata da Karnofsky (meglio nota come Karnofsky Performances Index). Di seguito se ne propone una sintesi modificata finalizzata alle esigenze valutative.

SCALA DELLE CAPACITà FISICHE RESIDUE

Performance status - Abilità, capacità funzionale del paziente
100 Performances ordinarie e straordinarie (lavorative, relazionali-sociali, ludico-sportive, ecc.) normali; non evidenza di malattia, stato di salute secondo la definizione OMS

90 Le attività di cui sopra vengono svolte pressoché normalmente; sono presenti segni e sintomi minori di malattia
80 Le attività ordinarie vengono svolte normalmente sebbene con fatica; si apprezzano alcuni segni o sintomi di malattia
70 Come sopra, si apprezzano tuttavia palesi ristrettezze nello svolgimento di attività anche ordinarie
60 E richiesta una assistenza occasionale, l'abilità pressoché normale è limitata alle necessità principali
50 E richiesta un'assistenza importante per lo svolgimento delle attività ordinarie, alcune sono pregiudicate in assoluto; sono richieste cure frequenti della malattia
40 Disabilità evidente, sono richieste cure ed assistenza speciali, supporti ed ausili tecnici costanti
30 Severamente disabile, l'ospedalizzazione è indicata sebbene la morte non sia imminente
20 Stadio di malattia molto grave tale da rendere necessaria l'ospedalizzazione, ovvero presidi domiciliari equivalenti; sono necessari trattamenti di supporto costanti
10 La malattia neoplastica è rapidamente progressiva, in tal senso il paziente può essere ritenuto terminale

Il confronto dei dati clinico-epidemiologici deve essere fondato su una omogeneità di massima. In tal senso, stante i sistemi oggi utilizzati per stadiare i tumori, la comparazione di dati, di norma, deve prendere in considerazione il pathologic staging, meglio noto come sistema TNM. Questa classificazione di tipo anatomico cataloga la lesione tumorale primaria, il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza di metastasi. Alcuni tumori vengono più frequentemente catalogati con sistemi anatomici diversi: sono questi i casi delle neoplasie ginecologiche, del cancro colonrettale. Al pari, come già anticipato, anche tutti i tumori del sangue non seguono siffatto inquadramento prognostico. Ai fini dell'inquadramento prognostico si terrà conto della stadiazione patologica più utilizzata, riconducendo il tumore nella rispettiva fascia sulla base anche delle percentuali di sopravvivenza a cinque anni per quella popolazione. Il limite dei cinque anni di sopravvivenza minima che induce a ricomprendere il tumore nella fascia percentuale sino al 30% è quello desunto dai dati di letteratura internazionale. Un recente studio Eurocare-3, utilizzabile per completezza e affidabilità anche ai fini medico legali valutativi, ha mostrato come complessivamente si osservi sia in Italia sia in Europa un netto miglioramento dei livelli di sopravvivenza, ovviamente differenziati per sede tumorale (R. De Angelis e S. Francisci). L'andamento temporale della sopravvivenza, considerato nello studio, è relativa a 5 anni dall'epoca della diagnosi. In via esemplificativa si segnala come il massimo di sopravvivenza si raggiunga per i tumori del testicolo (93%) mentre il minimo livello è appannaggio dei tumori del pancreas (43%). Tuttavia a fronte di un così lusinghiero risultato per i primi va sottolineato che i tumori del testicolo, quelli della tiroide ed i linfomi di Hodgikin (tutti con sopravvivenza dell'80% o più), costituiscono solo il 4% di tutte le neoplasie diagnosticate. Un quinto delle diagnosi negli adulti riguarda invece sedi a prognosi molto sfavorevole quali polmone, colecisti, esofago, fegato e pancreas, con anche sopravvivenza inferiore al 15%.

Per quanto la sopravvivenza vada modulata non solo in base ala sede del tumore ma debba tener in conto tipologia e stadiazione, effettuando una generalizzazione esclusivamente per sede, le sopravvivenze risultano comunque molto diversificate. La tabella seguente ne indica alcune relativamente alle neoplasie più frequenti.

Sede del tumore e sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi

-Tumore del polmone 11%
-Tumore della mammella 77%
-Tumore del colon 51%
-Tumore del retto 48%
-Tumore della prostata 67%
-Tumore dello stomaco 23%
-Leucemie linfatiche acute 79%
-Leucemie non linfatiche 41%
-Linfomi a tipo Hodgikin 93%
-Linfomi non Hodgikin 74%

Altri elementi forniti dallo studio riguardano la sopravvivenza comparata con l'età del paziente ed indipendente dal tumore medesimo; ebbene: le donne con età superiore ai 75 anni presentano sopravvivenze nell'ordine del 36% mentre i maschi del 31%. A corollario delle indicazioni sopra riportate, tenuto conto che la patologia in discussione è tra quelle che più frequentemente impone l'attribuzione di una percentuale del 100%, va esplicitato il significato assegnato ad una tale stima percentuale. Premesso che l'attribuzione del 100%, sulla scorta di quanto sostenuto immediatamente dopo la promulgazione della "tabella delle menomazioni", di cui al decreto ministeriale 12 luglio 2000, corrisponde all'annullamento del bene salute e non attiene alla sfera del bene vita, va ribadito che detta attribuzione è giustificata per tutte le condizioni menomative che annullano in concreto e permanentemente l'autonomia dell'individuo. In altri termini, detta condizione sussiste ogni qual volta ci troviamo di fronte ad un soggetto incapace ad estrinsecare ed a spendere " volitivamente ", in simbiosi e in sinergia, le proprie capacità biologiche e socio-relazionali. Peraltro, la sussistenza di attività neurovegetative e viscerali essenziali non giustifica un cascame di capacità biologica rilevante ai fini medico-legali e quindi non autorizza un'attribuzione inferiore a quella del 100%.

Lesioni precancerose

Lesioni precancerose efficacemente trattate vanno quantizzate fino a 5% di danno biologico, secondo INAIL

La classe ricomprende tutte le lesioni precancerose che si sono giovate di trattamento. Alla stessa stregua possono essere considerate le lesioni precancerose non bisognose o non ancora trattate. Per analogia la presente classe ricomprende anche altre condizioni preneoplastiche. La positività degli indici neoplastici di norma non è suscettibile di indennizzo. In ogni caso, stante la necessità di un monitoraggio clinico e strumentale, l'eventuale ripercussione psicologica che può accompagnare un tale stato può assumere significato menomativo. Sempre va verificata, in modo scientificamente affidabile, la predittività di danno neoplastico futuro ricorrente nel caso di specie, non tutti gli indici possono essere posti sullo stesso piano. In tal senso, la condizione in questione può essere valutata e ricompresa all'interno di questa classe. Le esemplificazioni proposte consentono di generalizzare, anche mediante criteri di analogia, la valutazione delle neoplasie in questione.

Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale fino a 10% di danno biologico, secondo INAIL

Deve intendersi per trattamento radicale l'exeresi, locale e/o distrettuale della massa tumorale con interruzione presuntiva del processo neoplastico. Il giudizio d'interruzione deve ovviamente integrare il dato generale epidemiologico sulla scorta non solo del trattamento chirurgico ma dell'insieme delle prestazioni antitumorali messe in atto nell'immediatezza e a distanza di tempo (trattamenti medici, chemio-radio, ecc.). Sempre ai fini della valutazione della menomazione, la percentuale prevista ritiene efficace e radicale il trattamento quando il tempo medio atteso di vita libera da malattia invalidante è affidabilmente superiore ai 5 anni. La percentuale massima tiene altresì conto del disagio e del pregiudizio conseguente a follow-up, a seconda del tipo e della frequenza degli accertamenti, degli esiti anatomici del trattamento (ovviamente quando questi per estensione, localizzazione e ripercussione funzionale non assumono autonomia menomativa stimabile di per sè) nonché del coinvolgimento psicologico correlato alla positività. Tra le neoplasie in questione possono essere ricomprese il carcinoma basocellulare della cute, così come le neoplasie vescicali superficiali. Se la possibilità di una recidiva per il carcinoma basocellulare è correlabile per lo più ad un trattamento inappropriato e quindi infrequente, la percentuale di recidiva nei pazienti con neoplasie uroteliali, quale quelle indicate, rappresenta il cinquanta percento delle eventualità. Ai fini della valutazione del danno deve quindi contemperarsi anche il disagio conseguente al necessario follow-up con cistoscopia e analisi citologiche quanto meno per il periodo indicato dagli specialisti (solitamente ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per altri 2 anni, quindi una volta all'anno). E solo in tali casi che possono prospettarsi danni massimali per la classe. Le esemplificazioni proposte consentono di generalizzare i riferimenti valutativi. In tal caso si può far ricorso a criteri di analogia che ben consentono di valutare le neoplasie in questione.

Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale fino a 16% di danno biologico secondo INAIL

Nel caso di recidive multiple il punteggio complessivamente assegnato, a seguito di accertamenti policroni, deve far riferimento alla voce che costituisce il limite massimo di danno indennizzabile (16%). Per quanto attiene a questa classe di menomazione la graduazione del danno è anche funzione del fatto che tali pazienti sono candidabili, in presenza di recidive multiple, alla chemioterapia locale.

Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a seconda della persistenza e dell'entità di segni e sintomi minori di malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia, fino al 30% di danno, secondo INAIL

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni: i pazienti richiedono speciali cure, ed assistenza, sono sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed agli atti ordinari del vivere comune,  fino a 60% di danno, secondo INAIL

Rientrano in questa voce le neoplasie che condizionano un quadro clinico-sintomatologico di sostanziale e generalizzata abilità sia fisica sia psichica, che consentono di conservare le comuni performances relazionali pur gravate dalle comuni ripercussioni psicopatologiche insite nella gravità prognostica del tumore. La descrizione nosologica prevede altresì la necessità di assistenza e che detti soggetti debbano eseguire speciali cure. Ovviamente, per quanto la voce e la fascia percentuale ampia possano ricomprendere la gran parte delle neoplasie con aspetti clinici, necessità assistenziali e terapeutiche così come delineate nella descrizione nosologica, non di meno alcune fattispecie apparentemente rientranti in tale fascia giustificano valutazioni di gran lunga superiore. Essenzialmente ci si vuole riferire a quei soggetti per i quali, utilizzando una terminologia propria di scale anglosassoni, "la morte è imminente". In tal senso, il riferimento è a tumori che non garantiscono per un periodo di tempo accettabile la condizione clinica di abilità dell'individuo; in tal fatta, l'evoluzione tumultuosa del tumore può condurre a morte il paziente senza che sia prevedibile il passaggio attraverso fasi intermedie sufficientemente lunghe e comunque tali da rendere ingiustificata qualsiasi revisione del giudizio.

Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione, fino all'80%, secondo INAIL

La graduazione percentuale del danno può trovare utile ausilio nella scala di di Karnofsky, proposta in premessa in una sintesi modificata. Giova ricordare che in questa come nella classe precedente la neoplasia può rivestire i caratteri di processo rapidamente progressivo con decesso preventivato nell'ordine di sei mesi un anno. Ebbene in tal caso, pur in presenza di performances residue accettabili la valutazione del danno riguarderà percentuali comunque superiori all'ottanta percento.

Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente, danno > 80%, secondo INAIL

Cachessia neoplastica, danno 100%, secondo INAIL

La necessità di una precisazione al riguardo deriva dalla diversa visione che la medicina clinica e la medicina legale hanno della condizione di cachessia neoplastica. Sotto il profilo clinico infatti la cachessia è sindrome che compare nell'evoluzione terminale di circa il 70% dei pazienti neoplastici, talora è invece evidente all'esordio della malattia tumorale quando le capacità biologiche del soggetto sono di gran lunga conservate. Sotto il profilo medico legale il paziente cachettico è sempre equiparato a soggetti con disabilità severa e questa è essenzialmente correlata allo stato di prostrazione fisica, depauperamento muscolare e ingravescente insufficienza delle funzioni vitali indotti nella fase avanzata della malattia tumorale. Ebbene la voce di menomazione va riferita non alla condizione di cachessia, pur se indiscutibilmente conclamata dalla presenza di mediatori tissutali e plasmatici responsabili delle alterazioni nutrizionali e metaboliche specifiche, va invece riferita alla condizione di generale depauperamento tissutale e ingravescente insufficienza delle funzioni vitali che costituisce la fase finale della malattia tumorale ma che può essere assente negli stadi iniziali dell'affezione neoplastica con sindrome cachettica.

Invalidità civile e tumori tabelle Decreto Ministeriale - Ministero della Sanita' - 5 febbraio 1992

Lo Stato assiste i malati oncologici che si trovino in determinate condizioni economiche e di gravità della malattia per mezzo del riconoscimento dell'invalidità civile a prescindere da qualunque requisito assicurativo o contributivo, nelle seguenti percentuali:

- 9322 NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON MODESTA COMPROMISSIONE FUNZIONALE 11%
- 9323 NEOPLASIE A PROGNOSI FAVOREVOLE CON GRAVE COMPROMISSIONE FUNZIONALE 70%
- 9325 NEOPLASIE A PROGNOSI INFAUSTA O PROBABILMENTE SFAVOREVOLE NONOSTANTE ASPORTAZIONE CHIRURGICA 100%

Per un’invalidità civile del 100%, una persona in età lavorativa (18-65 anni) ha diritto:
alla pensione di inabilità, erogata per 13 mensilità. Per l’anno 2015 è pari a 279,75 euro mensili con limite di reddito annuo personale non superiore a 16.532,10 euro;
all’esenzione dal ticket per farmaci e prestazioni sanitarie (cod. C01).

Per un’invalidità civile pari o superiore al 74%, una persona in età lavorativa (18-65 anni) ha diritto:
all'assegno di invalidità, erogato per 13 mensilità. Per l’anno 2015 è pari a 279,75 euro qualora il reddito annuo personale non sia superiore a 4.805,19 euro.

L'indennità di accompagnamento è in genere erogabile se la persona è completamente disabile, per es. in corso di cicli di chemioterapia documentata dagli atti (cartelle cliniche e certificazioni esibiti prodotte dai centri oncologici), trapianto di midollo in fase di convalescenza e comunque in tutte quelle condizioni in cui si documenti che la persona è totalmente dipendente da terze persone per il compimento dei normali atti della vita quotidiana: per es. eseguire la propria toilette, nutrirsi, vestirsi, bisogni fisiologici ecc.

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