Le tecniche chirurgiche per l’ulcera sanguinante

Gastrectomia totale

Un tempo, prima dell'avvento della ranitidina e degli inibitori della pompa protonica, la guarigione di un'ulcera gastrica era spesso affidata alle mani del chirurgo, che doveva intervenire con un intervento di gastroresezione e/o di resezione del nervo vago, con l'intento di regolare la produzione di acido, secondo l'aforisma del dott.  Dragutin (Carl) Schwarz (1868-1917) "No acid, no ulcer". Tuttavia capitava che a causa dell'elevato rischio operatorio e dell'incidenza di sequele funzionali postoperatorie, la gastrectomia totale  non ha trovato vasta accettazione come approccio iniziale al sanguinamento da lesioni da stress, sebbene essa elimini l'origine del sanguinamento a livello gastrico. Tuttavia, l'introduzione di nuovi apparecchi da sutura comporta ormai un rischio di deiscenza della linea di sutura a livello della esofagodigiunostomia notevolmente pi ù basso che dopo sutura manuale e pertanto le indicazioni alla gastrectomia sono in qualche modo pi ù ampie di prima. In caso di sanguinamento ricorrente dopo resezione estesa ai due terzi la gastrectomia totale può in realtà rappresentare l'ultima opzione terapeutica. L'approccio di routine per affrontare le lesioni sanguinanti multiple è la resezione gastrica alta, associata a vagotomia dello stomaco residuo. In questi casi la linea di resezione, dopo precedente gastrectomia, dovrebbe essere situata in modo da eliminare quante pi ù sedi di sanguinamento sia possibile

Resezione "alla cieca"

La resezione "alla cieca" dello stoma cio è la gastrectomia estesa ai due terzi effettuata nonostante il mancato accertamento della sede del sanguinamento è seguita da sanguinamenti ricorrenti nel 50% circa dei casi. Per tale motivi è assolutamente necessario effettuare endoscopia preoperatoria per localizzare con certezza la sede del sanguinamento. Se intraoperatoriamente i reperti endoscopici non vengono confermati, il chirurgo dovrebbe procedere ad un'endoscopia intraoperatoria o dovrebbe effettuare una gastrotomia o una duodenotomia.

Risultati dell'intervento chirurgico nelle emorragie acute da ulcera gastroduodenale e da lesioni da stress (Mùller, 1982; Junginger, 1982)

Procedura chirurgica --Risultato -Frequenza

a) Ulcere gastroduodenali

Gastrectomia parziale (Bl, Bll)
Mortalità e Recidiva sanguinamento: 14% 9%

Vagotomia
Mortalità e Recidiva sanguinamento: 11% 9%

b) Lesioni da stress

 
Gastrectomia totale

Mortalità e Recidiva sanguinamento: 40% 44%

Vagotomia

Mortalit à e Recidiva sanguinamento: 31% 32%

Gastrectomia parziale e vagotomia
Mortalit à e Recidiva sanguinamento: 30% 20%

Vagotomia
Questa procedura deve la sua efficacia alla riduzione di secrezione acida prodotta dall'eliminazione dello stimolo secretivo vagale.
Le sue varianti sono:
Vagotomia del tronco con piloroplastica (VT+P).
Essa consente la denervazione vagale di tutti gli organi dell'addome superiore.

Nella vagotomia tronculare, entrambi i tronchi vagali vengono isolati a livello dello iato esofageo. I rami vagali per la regione cardiale, il fondo, l’antro, e il piloro vengono isolati, come i rami epatici e celiaci. è necessario effettuare una procedura per favorire lo svuotamento gastrico, o la piloroplastica o la gastrodigiunostomia, poich é viene danneggiata l’apertura del piloro.

Nella vagotomia superselettiva viene denervata solo la massa delle cellule parietali. L’innervazione della regione antro-pilorica e i rami epatico e celiaco vengono conservati. I vantaggi sono rappresentati dal fatto che la vagotomia superselettiva conserva il normale svuotamento gastrico, la procedura richiede un tempo operatorio particolarmente lungo e dovrebbe essere utilizzata soltanto nei pazienti in condizioni cliniche stabili che non hanno particolari fattori prognostici negativi.

Vagotomia gastrica selettiva con piloro-plastica (VS+P).
Essa consente la denervazione vagale di tutto lo stomaco, ma, dal momento che le diramazioni extragastriche del vago vengono conservate, gli altri organi addominali superiori vengono risparmiati.

Vagotomia prossimale selettiva (VPS).

Vengono denervate le zone di formazione dell'acido del fondo del corpo dello stomaco, ma l'innervazione dell'antro resta integra. La piloroplastica è necessaria solo se è presente stenosi dell'apertura gastrica inferiore.  La percentuale di mortalit à dopo vagotomia effettuata per emorragia da ulcera peptica è dell'11 %, percentuale in qualche misura inferiore a quella dopo resezione, sebbene l'efficacia delle due procedure nel garantire l'emostasi sia uguale. Nei pazienti con sanguinamento da ulcere da stress, la mortalit à e l'incidenza di sanguinamenti ricorrenti dopo vagotomia sono notevolmente pi ù elevate, persino dopo legatura della sede del sanguinamento; sono segnalate rispettivamente incidenze del 32% e del 31%. La resezione subtotale dello stomaco associata a vagotomia della porzione di stomaco restante ha tuttavia mostrato un'incidenza pi ù bassa di sanguinamenti ricorrenti, sebbene sia inalterata la mortalit à postoperatoria.  Tra Te varie modalit à di vagotomia, la VPS d à i migliori risultati a lungo termine per quanto riguarda la frequenza di ricorrenza dell'ulcera e la morbilit . L'et à avanzata non costituisce necessariamente controindicazione alla vagotomia: nei pazienti oltre i 60 anni, la mortalit à dopo VPS effettuata per emorragia da ulcera è risultata notevolmente pi ù bassa che la mortalit à dopo resezione. Quando effettua la VPS, il chirurgo dovrebbe procedere alla legatura locale di ogni ulcera duodenale, a patto che siano trascorse meno di 48 ore dall'episodio di sanguinamento e, se è presente un'ulcera profonda della parete posteriore della prima parte del duode-no, dovrebbe anche procedere alla sua legatura al di sopra dell'arteria gastro-duodenale. In questi casi, la legatura per trasfissione di entrambe le estremit à dell'arteria non è sufficiente. A causa della possibilit à che esista una diramazione al pancreas, il chirurgo deve inoltre inserire una sutura ad U attraverso la base dell'ulcera. Non è assolutamente necessaria un'addizionale legatura extraluminale ai margini superiore ed inferiore del duodeno.

Scelta della procedura chirurgica per sanguinamento da ulcera

Quando si decide quale procedura chirurgica attuare in un paziente con sanguinamento da ulcera peptica il chirurgo dovrebbe tenere presente che la mortalit à e la morbilit à della vagotomia sono pi ù basse di quelle della gastrectomia; le sequele funzionali a lungo termine sono meno frequenti dopo resezione Billroth I che dopo Billrot II; la ricorrenza dell'ulcera è meno frequente dopo resezione che dopo vagotomia; la ricomparsa del sanguinamento da ulcera peptica è ugualmente frequente dopo vagotomia o dopo resezione, ma nei pazienti con lesioni da stress la ricorrenza del sanguinamento è meno frequente dopo resezione gastrica associata a vagotomia.  La scelta della procedura chirurgica raccomandata è pertanto quella sopra riportata:

Ulcera peptica

Ulcera duodenale: VPS (con legatura locale)
Ulcera gastrica di tipo 1: Resezione estesa ai due terzi, se possibile Billroth I, o escissione dell'ulcera con VPS
Ulcera gastrica di tipo 2 e 3: Billroth I (o II)

Lesioni da stress

Ulcera duodenale singola: VPS (con legatura locale)
Erosioni gastriche multiple: Billroth I o II e vagotomia, se necessario con legatura locale. Gastrectomia solo in casi eccezionali
Ulcera indotta da farmaci
Come per l'ulcera peptica

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