Malattie dei vasi venosi

"Tutto posso in colui che mi da' la forza" Giovanni Paolo II.

Il caso clinico

Un paziente giunge alla nostra attenzione con edemi declivi, più accentuati a destra, una gamba gonfia e dura, calda al termotatto. Inviamo il paziente dal chirurgo vascolare: all'ecocolordoppler ci viene diagnosticata una trombosi venosa profonda femoro-poplitea destra. Iniziamo un trattamento con antibiotico (una cefalosporina di 3a generazione), eparina dosata a 6000 unita, bis in die, e terapia con anticoagulanti orali (sintrom 4 mg, per raggiungere in range di 2,5 - 3 di INR)Dopo una settimana circa di cura (vedi foto) il paziente, con elestocompressione, può rimettersi in piedi.

VENE VARICOSE

Definizione: secondo l'OMS: Vene varicose = vene superficiali con dilatazioni sacciformi o cilindriche, in cui la dilatazione venosa può essere circoscritta oppure estesa, e manifestarsi per lo più con tortuosità e formazione di gavoccioli.

Varianti:
— forma primaria = idiopatica, in assenza di cause note
— forma secondaria = acquisita, per lo più correlata ad ostacolato deflusso del sistema venoso profondo, quale conseguenza di una flebotrombosi.
Epidemiologia: circa il 10% della popolazione adulta; prevalenza in aumento con l'età.
Fisiopatologia: incontinenza valvolare delle vene superficiali prima del loro sbocco nel sistema venoso profondo, che consente un ritorno di flusso venoso dalle principali vene profonde verso le vene superficiali.

Anatomia

Nella gamba esistono 3 sistemi venosi:

1. vene superficiali: vena grande safena, che inizia a livello del malleolo interno e giunge sino al triangolo di Scarpa, al di sotto della regione inguinale, dove si fa profonda e va a sboccare nella femorale; il suo tratto terminale, dove può ricevere altri piccoli rami venosi da regioni adiacenti, è detto "cross safeno-femorale"; vena piccola safena e rami collaterali (area del polpaccio)
2.vene profonde: raccolgono il 90% del flusso venoso refluo, spinto principalmente dalla pompa muscolare oltre che dalla pompa articolare. Le valvole venose impediscono il reflusso del sangue, secondo il principio di Paternoster

3. vene perforanti: collegamento tra il sistema superficiale e quello profondo. La direzione fisiologica del flusso dalla superficie alla profondità è assicurata dalle valvole venose. Ne esistono 3 gruppi principali:

— gruppo di Dodd: parte interna della coscia medio-superiore
— gruppo di Boyd: parte interna della gamba, immediatamente sotto al ginocchio
— gruppo di Cockett: 3 vene perforanti nella parte interna della gamba, a livello del 1/3 inferiore, circa 7, 14 e 18 cm dalla pianta del piede.

Vene varicose serpiginose

Eziologia

Genesi multifattoriale:
— età, anamnesi famigliare (genetica)
— influenze ormonali nelle donne, ad es. gravidanza
— attività in stazione eretta o sedentaria
Il sovrappeso non ha alcun ruolo eziologico.

Localizzazioni

— varici del tronco principale e dei rami collaterali (le più frequenti): principalmente a carico della grande safena (parte mediale della coscia e gamba) e della piccola safena (settore posteriore della gamba) e dei loro rami collaterali
— varici reticolari = ectasie venose superficiali e localizzate, ad aspetto reticolare, con diametro di 2-4 mm, principalmente" a livello del cavo popliteo e della parte esterna di coscia e gamba
— ectasie a stella cometa = ectasie capillari a forma di ragnatela di piccolissime varici intradermiche, con diametro < 1 mm, principalmente al dorso della coscia
— varicocele = ectasie del plesso pampiniforme
— varici vulvari e sovrapubiche: compaiono in corso di gravidanza.

Clinica

Il paziente presenta:
— sensazione di stanchezza, pesantezza e tensione alle gambe (miglioramento con la posizione sdraiata e col movimento)
— tendenza ad edemi malleolari serotini
— eventuale prurito e sensazione di pressione al livello delle vene perforanti insufficienti
— crampi notturni a piede e polpaccio.
Le manifestazioni cliniche delle affezioni venose aumentano tipicamente verso sera, dopo una protratta stazione eretta o seduta, oppure quando fa caldo; non aumentano invece dopo una lunga camminata (come accade invece ad es. nella arteriopatia obliterante periferica).
Classificazione in stadi delle varici del tronco principale della grande safena (sec. Hach. 1996), in base all'estensione distale. Lo stadio è determinato dal punto più distale di insufficienza (= arresto del reflusso in prossimità di una valvola distale nuovamente continente e inizio della varice di un ramo collaterale):
I. solo valvole ostiali (insufficienza dalla "cross")
II. varici con reflusso sino al di sopra dell'articolazione del ginocchio
III. varici sino al di sotto dell'articolazione del ginocchio
IV. varici sino all'articolazione della caviglia.

Per il volume di sangue ricircolante a livello della varice del tronco principale della grande safena, si giunge nel corso degli anni, quale conseguenza secondaria, ad un sovraccarico di volume della vena poplitea e femorale, con dilatazione e insufficienza valvolare. Ciò viene definito come insufficienza venosa poplitea e femorale secondaria.  In caso di varice incompleta del tronco principale della grande safena, la "cross" ; continente, ma il reflusso dal circolo profondo verso la grande safena superficiale e mediato da una vena perforante insufficiente più distale oppure da rami venosi collaterali.
— La varice del tronco principale della piccola safena è rara. Si possono formare per tortuosità varicose, più evidenti al dorso del polpaccio.
— Una varice delle vene perforanti compare solitamente in combinazione con altre forme di varici primarie e secondarie.
Complicanze: tromboflebiti, flebotrombosi (con ev. embolia polmonare), insufficienza venosa cronica, ulcus cruris venosum.
Classificazione clinica in stadi delle vene varicose sec. Marshall, 1997: Stadio I: nessun sintomo, eventualmente alterazioni estetiche Stadio II: sensazione di stasi, crampi notturni, parestesie
Stadio III: edema, indurimento della cute, pigmentazione, cicatrice da ulcus cruris Stadio IV: ulcus cruris venosum.

Diagnosi

Si basa su:

— Anamnesi, ispezione, palpazione degli osti fasciali a livello dei punti di passagg. delle vene perforanti insufficienti; evtl. vene perforanti prominenti (fenomeni "blow-out")
— Test di funzionalità venosa (non sempre attendibili), ad es. test di Trendelemburg per documentare la presenza di valvole venose incontinenti e test di Perthes per controllare la pervietà delle vene profonde
— Ecografìa doppler
— Diagnostica per immagini (ecografia color-doppler, flebografia compressiva ascendente).

Terapia

a) Conservativa:
— calze compressive (di solito è sufficiente la classe II di compressione); la confezione su misura è necessaria solo in caso di forma della gamba assai particolare
— la stazione eretta e seduta protratte sono da evitare; camminare e stare sdraia: fa bene.
Nota: non esiste nessuna terapia farmacologica realmente efficace delle vene varicose!
b) Chirurgica:
indicazione: vene varicose sintomatiche
presupposto: documentata pervietà del sistema venoso profondo (ecolordoppler, flebografia)
controindicazione: occlusione delle vene profonde.


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