Disfunzione labirintica e vertigine

cfr anche Il capogiro

Uno dei primi sintomi in cui spesso si imbatte il medico di guardia è la vertigine. In genere il paziente con sindrome vertiginosa vi può dire che si "sente sbandare" lui stesso o che "vede le cose sbandare" attorno a lui (vertigine soggettiva od oggettiva). Ancora possiamo avere una vertigine improvvisa e violenta che inizia dagli organi di equilibrio dell'orecchio, oppure una vertigine centrale, dovuta in genere a fatti ischemici o vasculopatia cerebrale, prerogativa del paziente anziano. Per esperienza, si può affermare, che una buona parte dei paziente con attacchi ischemici transitori o con ictus cerebri, lamentano vertigine soggettiva. In particolare, all'esame del paziente con vertigine occorre valutare quanto segue.

Vertigine centrale

Lesioni del tronco cerebrale e del cervelletto possono provocare vertigine acuta, ma i segni e sintomi associati permettono di formulare la diagnosi differenziale rispetto all'eziologia labirintica. Occasionalmente una lesione acuta vestibolo-cerebellare può presentarsi con una vertigine monosintomatica indistinguibile da quella legata a una labirintopatia. La vertigine può costituire una manifestazione dell'aura emicranica, ma alcuni pazienti affetti da emicrania hanno episodi di vertigine indipendenti dalla cefalea. Una terapia antiemicranica deve essere presa in considerazione nei pazienti che presentano episodi vertiginosi di origine oscura.L°epilessia vestibolare, una vertigine secondaria a crisi epilettica del lobo temporale, è rara e quasi sempre non disgiunta da altre manifestazioni di epilessia.

Vertigine dal nervo vestibolare

Questa forma di vertigine può verificarsi in caso di malattie che coinvolgono il nervo nell'osso petroso o nell'angolo pontocerebellare. Tranne che per il fatto che è meno grave e meno frequentemente parossistica, ha molte delle caratteristiche della vertigine labirintica. è generalmente compromessa anche l'adiacente branca uditiva dell' VIII nervo cranico, il che spiega la frequente associazione della vertigine con l'ipoacusia e il tinnito unilaterali. La funzione dell' VIII nervo cranico è più spesso alterata da tumori (specialmente schwannomi o neuromi acustici) o meningiomi. Questi tumori a crescita lenta producono una riduzione così graduale dell'output labirintico che i meccanismi di compenso centrali prevengono o riducono al minimo la vertigine; le più comuni manifestazioni sono la perdita dell'udito e gli acufeni.

Vertigine a partenza dal labirinto (orecchio interno)

La disfunzione labirintica provoca una grave vertigine rotatoria e lineare. Sono, generalmente,  paziente che hanno sofferto nel tempo di acufeni o di otiti. Nel caso sia rotatoria, l'allucinazione di movimento del proprio corpo o dell'ambiente è in direzione opposta al lato della lesione. La fase rapida del nistagmo batte dal lato opposto a quello della lesione, mentre la tendenza a cadere è verso il lato della lesione, in particolare al buio o con gli occhi chiusi. In circostanze normali, quando la testa è diritta e immobile i recettori vestibolari producono scariche con frequenza tonica di riposo uguale in ambedue i lati. Durante ogni accelerazione rotatoria le posizioni anatomiche dei canali semicircolari di ciascun lato determinano un aumento della frequenza di scarica da un lato e una relativa e proporzionale diminuzione della frequenza di scarica dall'altro. Questa variazione di attività viene, alla fine, proiettata alla corteccia cerebrale, dove si integra con le afferenze visive e somatosensitive e genera la sensazione cosciente di movimento rotatorio. Con la cessazione del movimento, le frequenze di scarica dei due organi periferici si invertono; nel lato in cui era inizialmente aumentata, la frequenza diminuisce, mentre nel lato opposto aumenta. Si prova in questo modo un senso di rotazione in direzione opposta, ma poiché non vi è un vero e proprio movimento della testa, si ha una sensazione allucinatoria di vertigine fisiologica post-rotazionale. Ogni malattia capace di modificare la frequenza di scarica di un recettore vestibolare, con conseguenti afferenze diseguali al tronco encefalico e alla corteccia cerebrale, provoca vertigine. Teoricamente il sintomo si spiega immaginando che la corteccia interpreti le afferenze abnormi come indicatrici di un movimento del capo. Alterazioni transitorie causano sintomi di breve durata. In presenza di un difetto unilaterale stabile, i meccanismi di compenso centrali tendono a ridurre la vertigine.

Poiché il compenso dipende dalla plasticità delle connessioni fra nuclei vestibolari e cervelletto, i pazienti con disturbi del tronco cerebrale o del cervelletto hanno ridotte capacità di adattamento, con sintomi che possono persistere indefinitamente. Il compenso è sempre inadeguato per lesioni bilaterali, gravi e stabili, anche in presenza di normali connessioni cerebellari. Questi pazienti presentano tale disturbo in maniera permanente quando muovono la testa. Una disfunzione labirintica acuta unilaterale è causata da un'infezione, da un trauma o da un'ischemia. Spesso non è possibile riconoscere alcuna specifica eziologia e ci si serve allora di un termine non specifico come labirintite acuta, vestibolopatia acuta periferica o neurite vestibolare per descrivere l'accaduto. Gli attacchi di vertigine sono brevi e lasciano il paziente per alcuni giorni con una leggera vertigine. è stata implicata un'infezione da herpes simplex di tipo 1. Non è possibile stabile se un paziente, ristabilitosi dal primo episodio vertiginoso, possa avere altri episodi ricorrenti. L'ischemia labirintica, presumibilmente dovuta all'occlusione della branca labirintica dell'arteria uditiva interna, può essere la sola manifestazione dell'insufficienza vertebrobasilare; i pazienti con questa sindrome accusano, oltre all'improvvisa comparsa di vertigine severa, nausea e vomito senza tinnito o perdita dell'udito. La disfunzione labirintica acuta bilaterale è causata solitamente dall'azione di sostanze tossiche quali farmaci o alcol; i farmaci più comunemente responsabili sono gli antibiotici aminoglicosidici, che danneggiano le cellule ciliate degli organi vestibolari periferici e possono causare un disturbo permanente dell'equilibrio. Una disfunzione labirintica unilaterale ricorrente, in associazione con segni e sintomi di disfunzione cocleare (progressiva perdita dell'udito e acufeni), è di solito dovuta alla malattia di Ménière. In assenza di disturbi uditivi, per indicare una vertigine monosintomatica ricorrente si usa il termine neuronite vestibolare. Attacchi ischemici transitori del circolo cerebrale posteriore (insufficienza vertebrobasilare) danno raramente luogo a una vertigine ricorrente senza concomitanti segni motori, sensitivi, a carico dei nervi cranici o cerebellari. La vertigine posizionale viene scatenata dalla posizione supina della testa, sia a destra sia a sinistra. Particolarmente comune è la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) del canale semicircolare posteriore. Anche se la causa scatenante può essere un trauma cranico, di solito non è possibile identificare fattori favorenti. Essa scompare in genere spontaneamente dopo settimane o mesi. La vertigine e il relativo nistagmo hanno diverse caratteristiche di latenza, esauribilità e adattamento, che distinguono questa forma dalla vertigine posizionale centrale, meno comune, dovuta a lesioni del quarto ventricolo e attorno a esso. Inoltre, il quadro del nistagmo nella VPPB è spesso tipico. Quando il soggetto è in posizione supina con la testa voltata dal lato dell'orecchio colpito (orecchio malato in giù), l'occhio inferiore presenta un nistagmo rotatorio di grande ampiezza e l'occhio superiore ha un grado minore di torsione associato a nistagmo che batte verso l'alto. Se gli occhi sono diretti verso l'orecchio superiore, il nistagmo verticale nell'occhio superiore aumenta di ampiezza. Può essere presente anche un lieve disequilibrio in posizione eretta. La possibilità di una fistola perilinfatica deve essere sospettata quando un episodio di vertigine è scatenato dalla manovra di Valsalva o da uno sforzo, in particolare nell'ambito di un'ipoacusia neurosensoriale con progressione a gradini. Questa condizione è generalmente dovuta a trauma cranico o barotrauma, oppure può svilupparsi dopo un intervento chirurgico all'orecchio medio.

Sintomi e segni in sintesi in confronto

VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA (VPPB) E VERTIGINE POSIZIONALE CENTRALE

Caratteristiche VPPB Centrale

Latenza

3-40 s Assente: vertigine e nistagmo immediati
Esauribilità

Si

no

Adattamento

No

Intensità della vertigine

Violenta

Lieve

Riproducibilità

Variabile

buona

vertigine Segno o sintomo  periferica (labirinto) Centrale (tronco cerebrale o cervelletto)
Direzione del nistagmo Unidire-zionale; la fase rapida è opposta alla lesione Bidirezionale o unidire-zionale
Nistagmo orizzontale senza componente rotatoria Non comune

Comune
Nistagmo verticale o solo rotatorio
 

Mai presente Possibile
Fissazione Inibisce nistagmo e vertigine Assenza di inibizione
Gravità della vertigine Marcata Spesso lieve
Direzione della rotazione Verso la fase rapida Variabile
Direzione della caduta Verso la fase lenta Variabile
Durata dei sintomi Limitata (minuti, giorni, settimane) ma ricorrente Può essere cronica
Acufeni e/o sordità Spesso presenti Di solito assenti
Alterazioni centrali associate Nessuna Molto comuni (per es.. diplopia, singhiozzo, neuropatie croniche, disartria)
Cause comuni VPPB, infezione (labirintite), malattia di Ménière, neuronite, ischemia, trauma, tossine Malattia vascolare o demieliniz-zante. neoplasia
 
 

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