Herpes zoster

Caso clinico. Un paziente giunge alla ns osservazione presentando una sintomatologia caratterizzata da costipazione. Il paziente è un "vascolare", nel senso che è stato sottoposto ad interventi di ricanalizzazione delle arterie periferiche degli arti inferiori ed ha avuto collocata una protesi all'aorta addominale. Ad una prima ispezione notiamo la presenza di una vistosa eruzione maculopapulo-vescicolosa, ormai di colore rosso-cupo o scuro, lesioni ricoperte da squame e croste, espressione di una infezione da herpes zoster, occorsa qualche mese addietro.



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HERPESVIRUS

Dei circa 100 componenti della famiglia degli herpes virus, 7 sono herpes virus umani, e l'uomo ne è l'ospite naturale:
— virus della varicella-zoster (VZV)
— virus dell'herpes simplex (HSV)
— virus di Epstein-Barr (EBV)
— cytomegalovirus = CMV (= HHV-S)
— herpesvirus umano 6 (HHV 6) = agente eziologico dell'exanthema subitum (febbre dei tre giorni)
— herpesvirus umano 7 (HHV 7) non associato ad alcuna malattia
— herpesvirus del sarcoma di Kaposi (KSHV = HHV 8) causa del sarcoma di Kaposi.
Tipica degli herpesvirus è la capacità di persistere per tutta la vita nelle cellule bersaglio dell'ospite. In caso di alterazioni dello stato immunitario si possono osservare riattivazioni tardive.
 

INFEZIONI DA VIRUS DELLA VARICELLA-ZOSTER (Per la varicella: obbligo di notifica)

Agente eziologico
Virus della varicella-zoster (VZV).
Epidemiologia

La varicella è una malattia infantile ad alto indice di contagiosità (90% dei casi); il 90% dei quattordicenni ha anticorpi contro il virus. Sino al 20% degli adulti si ammala di herpes zoster (spesso in età avanzata).
Trasmissione
La varicella è un'infezione molto contagiosa, trasmessa per via aerogena attraverso le goccioline di Fliigge. L'infettività è presente dal giorno prima sino alla settimana dopo la comparsa delle vescicole. La contagiosità delle vescicole da zoster è meno marcata.
Incubazione della varicella
2-3 settimane; picco di frequenza tra i 2 e i 6 anni; il 90% di tutti i casi si verifica prima del ventesimo anno di età.

Clinica

1. della varicella: infezione primaria da VZV, con esantema vescicolare generalizzato. Evtl. rash (preesantema fugace), febbre. Dal decorso a gittate successive (macule, papule, vescicole, pustole, croste) deriva un quadro polimorfo "a cielo stellato": lesioni in più stadi, vescicole ben delimitate a pareti sottili, abitualmente assenza di cicatrici; le lesioni sono riscontrabili anche sulla mucosa orale. Esantema più fitto al tronco, condizioni generali di salute poco compromesse, spesso prurito.
2. dello zoster: riattivazione di VZV presente nei gangli spinali, dopo una infezione primaria (fase di latenza). Compare più frequentemente nei soggetti più anziani, cui fanno seguito i pazienti con deficit immunitari (tumori maligni, leucemie, malattia di Hodgkin, AIDS, pazienti in terapia con citostatici o immunosoppressori); anche l'effetto del sole e lo stress possono favorire uno zoster.
Generalmente l'infezione si limita ad uno o più dermatomeri; evtl. febbre, forti dolori a carico delle aree di innervazione dei nervi spinali colpiti (spesso nervi toracici, generalmente in modo monolaterale); i dolori possono manifestarsi prima, durante e dopo l'eruzione delle vescicole. Le vescicole possono sanguinare (zoster emorragico), di solito con formazione di cicatrici.

Complicanze

Decorsi gravi o complicanze si osservano di preferenza nei pazienti con deficit immunitari, nei neonati e nelle donne gravide.
Complicanze della varicella
— embriopatia in caso di infezione della madre nel primo periodo della gravidanza (rischio 1-3% dei casi)
— varicella connatale in caso di infezione dalla madre al momento del parto (mortalità del 30% in assenza di terapia con immunoglubule iperimmuni anti-VZV).
— in caso di bambini immunodepressi decorso grave con coinvolgimento di organi interni
— cerebellite (rischio 1:4.000), raramente encefalite (1:40.000). Complicanze dello zoster
— nevralgia post-erpetica (sino al 70% dei pazienti anziani)
— zoster oftalmico con pericolo di lesioni alla cornea
— molto raramente, complicanze intraoculari da VZV (ad es. nei pazienti affetti da AIDS) con pericolo di cecità
— zoster oculare, evtl. con paresi facciale (sindrome di Ramsay-Hunt)
— zoster generalizzato.

Diagnosi differenziale
— in caso di varicella: infezioni da Orthopoxvirus, che nei pazienti immunodepressi hanno un decorso simile al vaiolo!
— in caso di zoster, prima della comparsa delle vescicole: nevralgie da altra causa.

Diagnosi

— clinica
— evtl. dimostrazione del virus
 
a) dimostrazione di antigeni virali
b) isolamento del virus o ricerca del virus al microscopio elettronico su materiale ottenuto dalle vescicole
— a causa dell'elevata infettività, la dimostrazone sierologica degli anticorpi ha valore solo nell'infezione primaria (varicella) (dimostrazione di IgM e sieroconversione).

Terapia

Solo sintomatica nel decorso non complicato:
• varicella: evtl. sedativi e antiistaminici (per prevenire la comparsa di cicatrici evitare il grattamento);
• zoster:
 
— terapia antivirale
Indicazioni: pazienti immunodepressi, età > 50 anni, zoster a carico della testa o interessamento di più di un segmento nervoso al tronco; vescicole emorragiche o complicate.
Preparati: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin.
Dosaggio: ad es. brivudin 125 mg/die due volte al giorno per 1 settimana.
— in caso di decorso grave, evtl. aggiunta di immunoglobuline iperimmuni e interferone- beta.
Attenzione ai glucocorticoidi ! Ricercare la malattia possibile causa della riduzione di resistenza/deficit immunitario.

Profilassi

— Immunizzazione passiva con immunoglobuline iperimmuni anti varicella-zoster in caso di esposizione di soggetti non immuni a rischio (ad es. neonati da madri che hanno contratto la varicella in periodo perinatale oppure gravide in contatto con persone malate).
Le immunoglobuline iperimmuni proteggono dalla malattia solo se somministrate entro i primi 3 giorni dall'esposizione.
— Immunizzazione attiva con vaccino VZV vivo attenuato.
Indicazione: soggetti sieronegativi a rischio: ad es. donne con il desiderio di figli, bambini con tumori maligni, neurodermite oppure prima di una terapia immunosoppressiva; pazienti leucemici solo se in remissione clinica (> 1 anno), con conta linfocitaria normale e con interruzione della terapia di mantenimento con citostatici da 1 settimana prima a 1 settimana dopo la vaccinazione.
Controindicazioni: terapia immunosoppressiva (vaccinare negli intervalli liberi da terapia), gravidanza.

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