Un paziente giunge alla nostra attenzione con una lesione ulcerata sospetta
dello stomaco. I margini della lesione
sono ispessiti, infiltrati e sottendono una lesione che somiglia ad un cratere.
Il paziente, durante lendoscopia effettua delle biopsie mirate ai bordi della lesione.
Nel frattempo effettua una EUS che fornisce elementi preziosi di giudizio circa
la natura della lesione stessa, essendoci di grande aiuto per chiarire laspetto
e lapprofondimento della lesione eteroplastica stessa. Tuttavia i limiti dell'EUS
sono quelli di non affidare alla metodica un ruolo nella diagnosi precoce del carcinoma
gastrico, poiché essa non dovrebbe essere utilizzata come indagine di screening
nei pazienti a rischio di sviluppare questa patologia. Nei pazienti in cui il sospetto di una linite plastica non è confermato dalla biopsia, l'identificazione
dell'aspetto ecoendoscopico tipico di questo carcinoma contribuisce significativamente
a formulare una diagnosi corretta. Può risultare tecnicamente difficoltosa una valutazione
radiale e settoriale della regione pilorica e prossimale del fondo. Se il protocollo
terapeutico impiegato è in relazione allo stadio della malattia, l'EUS diventa indicata
quando la TAC non mostra alcuna metastasi (M0).
La sovrastadiazione che riscontriamo nel 20-30% dei casi, soprattutto negli
stadi T2, è legata principalmente alla peculiare definizione istopatologica dello
stadio T2 (infiltrazione a livello della sottomucosa), rispetto al T3 (invasione
della sierosa): una differenziazione che non può essere fatta utilizzando l'EUS.
Inoltre, alcune parti gastriche non sono rivestite da mucosa.
La differenziazione del carcinoma gastrico confinato alla mucosa, e quindi
suscettibile di trattamento endoscopico, appare relativamente inaccurata (60-70%),
rispetto al carcinoma che interessa la sottomucosa (con un concomitante incremento
dell'incidenza di metastasi linfonodali).
Se l'EUS non evidenzia alcuna anomalia della parete gastrica in relazione al tumore e si evidenziano, durante la procedura
endoscopica, piccole lesioni piatte, lievemente depresse, o rilevate oppure lesioni
cancerose alla biopsia, si può affermare che la lesione interessa solo la mucosa.
La sovrastadiazione si verifica prevalentemente in caso di ulcerazioni o in presenza
di un carcinoma precoce in quanto l'EUS non è in grado di differenziare la neoplasia
dalla fibrosi perifocale e dall'infiammazione.
Risulta problematico differenziare una variazione infiammatoria benigna associata
alla neoplasia, così come avviene in altri distretti dell'apparato gastroenterico.
Gastroscopia: lesione endoscopica escavata con margini sollevati e cratere centrale ulcerato e sanguinante, suggestiva di tumore in stadio avanzato, non certo di ulcera gastrica |
Stadiazione TNM del linfoma gastrico primitivo
Tumore primario (T)
Tx II tumore primitivo non può essere valutato
T0 Nessuna evidenza del tumore primitivo
TI II tumore è confinato alla mucosa o alla sottomucosa
T2 II tumore invade la muscolare propria o la sottosierosa
T3 II tumore invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti
T4 II tumore invade le strutture adiacenti Linfonodi regionali (N)
Nx I linfonodi regionali non possono essere valutati
NO Nessuna metastasi dei linfonodi regionali
NI Linfonodi perigastrici positivi < 3 cm dal margine del tumore
N2 Linfonodi perigastrici positivi > 3 cm dal margine del tumore
o linfonodi positivi lungo lo stomaco, le arterie epatiche spleniche o celiache
Metastasi a distanza (M)
Mx Presenza di metastasi a distanza
M0 Assenza di metastasi
M1 Metastasi a distanza
Stadio
resecabile (R0) = T1-T3 o chemioterapia nei T4.
L'EUS risulta estremamente precisa nella determinazione dello stadio T in caso di
linfoma gastrico. Comunque, rimane incerta la rilevanza clinica di questa stadiazione
nel trattamento di questi pazienti con opzioni chirurgiche e/o chemioterapiche.
Sono necessari numerosi trial EUS per valutare la profondità dell'infiltrazione
tissutale del linfoma, e determinare se gli aspetti ecografici si correlano con
il rischio di una perforazione indotta dalla chemioterapia. L'EUS dovrebbe essere
inclusa anche nei trial chirurgici, al fine di determinare il suo ruolo nella valutazione
della resecabilità (R0). La stadiazione effettuata con l'EUS viene preferita a quella
chirurgica nei candidati alla chirurgia marginale.