La contenzione e’ una pratica avente come scopo quello di immobilizzare un paziente o controllarne il comportamento alterato.
Giovanni D'Arrigo |
La prevalenza della contenzione fisica
riportata dagli studi scientifici varia tra il 4 e il 68% negli ospedali, tra il
3 e l’83% nelle Nursing Home. In Italia uno studio di Degan del 2004 ha rilevato
una prevalenza del 15,8% negli ospedali per acuti. Esistono quattro tipi di
contenzione: fisica, chimica, ambientale e psicologica. Sono definiti mezzi di contenzione
fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o nello spazio circostante la
persona per limitare la libertà dei movimenti volontari (Health Care Financing Administration).
Questi includono corpetti, bende per polsi e le caviglie, cinghie, bardature, lenzuola
per legare parti del corpo, vesti per tutto il corpo, sedia geriatrica con piano
d’appoggio fisso, reti e spondine per il letto. Non sono inclusi gessi ortopedici,
bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un’infusione venosa,
dispositivi d’allarme a letto o alle porte, protezioni in velcro. Un mezzo particolare
di contenzione si può considerare a tutti gli effetti l’applicazione di sbarre
al letto del paziente, pratica sempre più frequente in tutti i reparti di degenza
geriatrici, procedura che non solo non riduce in maniera sensibile i rischi di danni
da caduta dal letto, ma addirittura può causarne di maggiori fino anche ad essere
causa di morte del paziente.
La contenzione chimica si realizza allorquando farmaci sedativi, antidepressivi
e neurolettici vengono somministrati per lunghi periodi, senza precise indicazioni
e periodiche verifiche, più per l’esigenza di chi assiste che non per reale
necessità del paziente.
La contenzione ambientale consiste nelle modificazioni apportate all’ambiente in
cui risiede il paziente per limitarne e/o controllarne i movimenti.
La contenzione psicologica o relazione si configura con l’ascolto attivo e l’osservazione
empatica del paziente al fine di rassicurarlo e di ridurne l’aggressività’.
Negli ultimi anni si è sempre più dibattuto sull’eticità e legalità della contenzione
in ambito geriatrico nei vari setting assistenziali. Si può considerare legittima
la contenzione attuata in caso di necessità e quando la non attuazione espone a
rischi maggiori il paziente (es. delirium con agitazione psicomotoria e rischio
di autolesionismo). Qualora la contenzione fosse ingiustificata perche’ sostenuta
da motivazioni di carattere disciplinare oppure per sopperire a carenze organizzative
o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare il reato
di sequestro di persona, violenza privata, maltrattamenti e abuso di mezzi di correzione.
La contenzione fisica di soggetti anziani ricoverati in setting per acuti o in strutture
residenziali è un intervento frequente e comune a molte realtà.
Numerose sono le motivazioni addotte per giustificare la contenzione, alcuni legati
alle condizioni cliniche del paziente, altre legati all’ambiente assistenziale (
Tab. 1). Studi scientifici hanno dimostrato comunque che la contenzione non e’ una
valida alternativa ad una maggiore sorveglianza del paziente, anzi e’ il contrario,
come pure aumenta il carico di lavoro sia fisico che psichico per il personale di
assistenza (Karlsson S. 1996).
Tab. 2 EFFETTI DANNOSI DELLA CONTENZIONE FISICA ( MILES S.H., MEYERS
R., 1994) TRAUMI FISICI MECCANICAMENTE CORRELATI AI SISTEMI DI CONTENZIONE |
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AUMENTATA MORBOSITA’ FISICA E FUNZIONALE CAUSATA DALL’IMMOBILIZZAZIONE 1) Declino funzionale 2) Perdita dei meccanismi omeostatici 3) Infezioni ospedaliere 4) Morte improvvisa dopo aver lottato con i mezzi di contenzione 5) Morte prematura |
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PATOLOGIA PSICOSOCIALE INDOTTA DALL’ESSERE SOTTOPOSTO AD UNA PRATICA
COERCITIVA 1) Rabbia 2) Paura 3) Stress 4) Agitazione 5) Aggressivita’ 6) Delirio 7) Dipendenza psicologica 8) Ridotta stima degli operatori verso l’ospite |
Tab.1 FATTORI PREDITTIVI DI CONTENZIONE ( EVANS L.K., STRUMPPF
N.E., 1989) |
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FATTORI CORRELATI AL SOGGETTO |
1) Eta’ avanzata 2) Deterioramento cognitivo o fisico 3) Presenza di disturbi comportamentali 4) Rischio di danno a se stessi, agli altri, all’ambiente 5) Necessita’ di assicurare una corretta postura 6) Presenza di dispositivi di monitoraggio o trattamento |
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FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE ASSISTENZIALE |
1) Organico numericamente insufficiente 2) Pressioni degli amministratori al fine di evitare cause legali per danno 3) Atteggiamento mentale dello staff 4) Formazione professionale carente degli operatori 5) Disponibilita’ di dispositivi di contenimento |
Anche se l’uso della contenzione non potra’ mai essere totalmente abolito, un modo
efficace per limitarlo ai casi di assoluta necessita’ e’ poter usufruire di personale
qualificato che operi in ambienti adeguati sotto il profilo strutturale ed organizzativo.
Per quanto riguarda i pazienti con demenza, l’uso della contenzione puo’ essere
ridotto mediante la creazione di moduli Alzheimer dotati di spazi sicuri per il
wandering, con illuminazione notturna adeguata, intensita’ delle fonti luminose
e dei rumori ridotta, presenza di dispositivi di sorveglianza per la sicurezza (
monitor, sistemi di allarmi per porte e spazi), ottimale organizzazione del personale,
speciali ausilii ( adattamenti delle sedie a rotelle, dispositivi antiribaltamento
per le sedie, letti e tavole di altezza adeguata), pratica di attivita’ di psicostimolazione,
pet-therapy, ortoterapia e musicoterapia.
La decisione di applicare la misura di contenzione dovrà porsi come l'extrema ratio,
assunta al termine di un processo che non potrà prescindere da una valutazione multidimensionale
del soggetto, strumento che permetterà di capire a priori chi potrebbe essere a
rischio di cadute o di disturbi comportamentali. Per quanto possa sembrare superfluo
è importante evidenziare che la contenzione, in quanto atto medico, necessita sempre
di PRESCRIZIONE MEDICA. La questione contenzione fisica èstata ripetutamente affrontata
in questi ultimi vent’anni,in relazione a una sensibilità culturale e deontologica
nel frattempo maturata nelle professioni sanitarie.Tuttavia questa problematica
assume connotazioni e sfaccettature diverse ogni volta che si ripresenta come tema
di attualità, probabilmente per quelle influenze culturali-deontologiche che la
governano: da prassi assistenziale diffusa e lasciata all’iniziativa del singolo,
oggi è divenuta un trattamento terapeutico su cui la ricerca investe (seppur non
abbastanza) per supportare i professionisti nel suo superamento. Infatti la contenzione
non può che essere un processo assistenziale individuale, che richiede competenze
di assessment, decisionali, deontologiche e tecnico scientifiche specifiche, rispetto
alle quali la formazione di medici e infermieri deve adeguarsi. E, elemento innovativo
recente, l’infermiere può e deve indicarla, assumendosi le responsabilità
che gli derivano dalla sua competenza e professionalità, e con la registrazione
in cartella clinica con l'indicazione della:
• motivazione circostanziata;
• durata del trattamento o della sua rivalutazione previa verifica;
• tipo di contenzione e modalità da utilizzare (solo polsi, polsi e caviglie,
ecc.).
Infatti come recita l’art. 4.11 del codice deontologico degli infermieri del 1999,
“ l’infermiere si adopera affinche’ il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia
sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale. Considera la contenzione
una scelta condivisibile quando vi si configuri interesse della persona e
inaccettabile quando sia un’implicita risposta alle necessita’ istituzionali”.
La documentazione infermieristica deve sempre riportare, oltre ad una valutazione
iniziale del comportamento del paziente e agli interventi meno restrittivi tentati
in precedenza, anche il monitoraggio delle condizioni cliniche durante questo periodo
e l’efficacia dell’uso della contenzione.
Le modalita’ per l’applicazione della contenzione fisica devono rispettare i seguenti
punti.
1) informare il paziente ed i suoi familiari;
2) spiegare l’importanza e la necessita’ dell’esecuzione della terapia,
3) rassicurare il paziente ( tranquillizzarlo, stargli vicino), informandolo che
la contenzione verra’ rimossa al termine della terapia,
4) annotare l’uso del mezzo di contenzione nella documentazione clinica della persona
assistita, con particolare riguardo per le seguenti operazioni: prescrizione medica
sul diario clinico; annotazione sul diario infermieristico, compilazione della scheda
infermieristica.
La pratica della contenzione fisica in geriatria non è che la punta di un iceberg
nella cui parte sommersa si celano i diritti negati agli anziani, residenti in istituzioni
più orientate a custodire che a promuovere autosufficienza e qualità di vita o accolti
in reparti ospedalieri che rifiutano la cultura geriatrica.
La riduzione del numero degli anziani sottoposti a contenzione e la diminuzione
delle ore/die di contenzione possono dunque essere proposte come indicatori di qualità
dell' assistenza geriatrica, che necessariamente si traduce in una migliore qualità
di vita degli anziani, soprattutto dei più fragili e bisognosi di cure.
Di fronte a queste considerazioni, quando si rapportano da un lato le specifiche
e complesse necessita’ degli anziani fragili con la realta’ assistenziale
attuale, sembra di combattere una battaglia gia’ persa in partenza. Ma ci
piace concludere con le parole di Emanuele Macaluso: “Le battaglie perdute sono
solo quelle che non si ha il coraggio di combattere”.
Bibliografia
Umberto Senin - Paziente Anziano Paziente Geriatrico-
Edises terza edizione
Fabrizio Fabris –Geriatria- Cesi
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology -Mc
Graw-Hill sixth edition
Maria Mongardi- L’assistenza all'anziano. Ospedale,territorio,domicilio
-Mc Graw Hill