Dispnea cronica, la diagnosi
cfr dispnea cronica cause
Esame obiettivo del paziente dispnoico
Importanti indizi sull'eziologia sottostante possono derivare dalla valutazione delle condizioni generali dei pazienti e dei segni vitali, dalla
misurazione del peso corporeo, dei picchi di flusso respiratorio e dell'ossigenazione
arteriosa mediante ossimetria pulsata. Il riscontro di un polso paradosso (variazioni
eccessive della pressione arteriosa con gli atti respiratori) può suggerire BPCO,
asma, patologie del pericardio. Una tachicardia può associarsi a scompenso cardiaco
o a una condizione di anemia.
La distensione delle vene giugulari suggerisce
uno scompenso cardiaco congestizio. Il medico deve ricercare un'eventuale
utilizzazione di muscoli accessori della respirazione, diminuzioni di escursione
del diaframma, ottusità monolaterali alla percussione del torace, iperrisonanza,
rumori respiratori abnormi, come sibili o rantoli. Nei pazienti con bronchiectasie
il reperto dominante all'esame obiettivo è rappresentato da crepitii o rantoli,
solitamente bilaterali. Una diminuzione dei suoni respiratori e la presenza di sibili
suggeriscono una BPCO. Una diminuzione dei toni cardiaci può essere causata da iperespansione
polmonare, obesità, tamponamento cardiaco. Un tono S3 o S4 può indicare una ridotta
compliance ventricolare sinistra, mentre il riscontro di soffi suggerisce patologie
valvolari, o eventualmente un difetto interatriale fino a quel momento non diagnosticato.
Un rumore di sfregamento può indicare un versamento pleurico. Epatomegalia, ascite,
reflusso epato-giugulare o edemi possono essere causati da scompenso del cuore destro
da ipertensione polmonare. Il riscontro di ippocratismo digitale deve indurre all'esecuzione
di indagini
o esami
volti ad escludere carcinomi polmonari, bronchiectasie, fibrosi polmonare idiopatica.
Esami diagnostici iniziali nella dispnea
Successivamente alla raccolta anamnestica e all'esame obiettivo, gli esami diagnostici
iniziali devono comprendere ossimetria pulsata, emocromo, esami ematochimici,
elettrocardiogramma, radiografia del torace e, solitamente, una spirometria. Nei
casi in cui anche dopo questi esami la diagnosi rimane incerta occorre prendere
in considerazione diagnosi di ansia, sindrome da iperventilazione, decondizionamento
fisico, patologie neuromuscolari.
Radiografìa del torace
La radiografìa del torace è importante nella valutazione dei pazienti con dispnea
cronica di sospetta origine polmonare; le indicazioni derivanti dalla radiografia
vanno interpretate in associazione ad altri reperti dell'esame obiettivo. Una radiografia
negativa non consente di escludere la presenza di una pneumopatia infiltrativa.
L'esame radiografico è indicato anche nei pazienti con scompenso cardiaco che presentano
nuovi segni o sintomi. In circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco cronico
l'esame evidenzia cardiomegalia; segni di ingrandimento di singole camere cardiache
sono utili nella diagnosi di patologie valvolari.
Elettrocardiogramma
L'elettrocardiogramma può confermare la presenza di alterazioni del ritmo, possibili
cause di dispnea; l'esame va richiesto quando si sospetta uno scompenso cardiaco.1
Il medico deve prendere in considerazione eventuali cardiopatie sottostanti, alterazioni
elettrolitiche, patologie sistemiche. Una storia di fibrillazione atriale aumenta
le probabilità della presenza di uno scompenso cardiaco congestizio.16 L'elettrocardiogramma
può evidenziare un'ischemia in corsa» precedenti infarti. Una diminuzione del voltaggio
dei complessi QRS nelle derivazioni precordiali può essere attribuita a versamenti
pericardici, cardiopatie infìltrative, BPCO, ipotiroidismo, obesità. L'elettrocardiogramma
possiede un'elevata sensibilità, ma una bassa specificità, nella diagnosi di disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro.
Spirometria
Nei pazienti con dispnea la spirometria va condotta per documentare un'eventuale
ostruzione del flusso d'aria nelle vie aeree. Una diminuzione del volume espiratorio
forzato nel primo secondo (VEMS) o del rapporto VEMS/capacità vitale forzata (CVF)
indica una patologia ostruttiva delle vie aeree, come BPCO, bronchite cronica o
asma. Una pneumopatia restrittiva è invece suggerita da una diminuzione di CVF e
da un rapporto VEMS/CVF normale o aumentato; per la conferma diagnostica è necessaria
la misurazione dei volumi polmonari. La valutazione del loop flusso-volume può
differenziare tra un'ostruzione intra- od extra-toracica, e tra patologie ostruttive
"fisse" o variabili.
Esami di laboratorio
La valutazione iniziale deve comprendere un esame emocromocitometrico completo
ed alcuni esami ematochi mici. Un'anemia può causare dispnea, mentre una po-licitemia
può essere una conseguenza di una condizione di ipossia cronica. Leucocitosi, neutropenia,
alterazioni della formula leucocitaria possono suggerire patologie infiammatorie
o infettive sottostanti. Una ritenzione di anidride carbonica suggerisce un'alterazione
degli scambi gassosi polmonari, compatibile con una BPCO o con una patologia polmonare
interstiziale avanzata. L'ormone natriuretico cerebrale (brain natriureticpeptide,
BNP) è un neuro-ormone che viene secreto dal miocardio in risposta alla tensione
della parete ventricolare. Per quanto riguarda i pazienti con dispnea, le concentrazioni
plasmatiche di pro-BNP N-terminale risultano aumentate nei pazienti con dilatazione
o ipertrofìa ven-tricolare sinistra, disfunzione sistolica o diastolica, ma non
nei pazienti con patologie polmonari. I livelli di BNP e di pro-BNP L-terminale
possono pertanto essere utili per distinguere tra uno scompenso cardiaco e cause
polmonari di dispnea. Il D-dimero è un marker di degradazione della fibrina. I livelli
plasmatici di D-dimero risultano direttamente correlati alla gravità delle embolie
polmonari, e possono essere utili per determinare il rischio di recidive tromboemboliche.
In un paziente con bassa probabilità pre-test, un risultato negativo alla determinazione
dei livelli di D-dimero può essere utile per escludere un'em-bolia polmonare.
Esami più avanzati
Ulteriori esami possono essere richiesti in base al sospetto diagnostico, e possono
comprendere altri esami di funzionalità polmonare, ecocardiografìa, tomografia computerizzata
(TC), scintigrafia perfusionale e ventilatoria, test da sforzo, broncoscopia; in
alcuni pazienti possono essere condotti cateterismi del cuore destro o del cuore
sinistro.
Altri esami di funzionalità polmonare
In aggiunta alla spirometria, ulteriori esami di funzionalità polmonare possono
comprendere l'emogasanalisi, la determinazione dei volumi polmonari (es. volume
residuo, capacità funzionale residua, capacità pol-monare totale), la capacità di
diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO). La capacità polmonare totale
risulta ridotta nei pazienti con patologie parenchimali restrittive, mentre è normale
o aumentata nei pazienti con patologie ostruttive e "intrappolamento" di aria nei
polmoni. In un paziente con esami spirometrici e volumi polmonari normali, ma una
DLCO ridotta, la diagnosi differenziale deve comprendere anemia, patologie polmonari
interstiziali precoci, pneu-mopatie vascolari. I pazienti con enfisema presentano
tipicamente valori ridotti di DLCO. Nei pazienti con bronchiectasie la dispnea è
più strettamente correlata ad iperinflazione polmonare che a variabili indicanti
un'ostruzione polmonare. Una diminuzione delle massime pressioni inspiratone ed
espiratorie suggerisce una causa neuromuscolare della dispnea.
Ecocardiografia
American College of Cardiology e American Heart Associa-tion consigliano l'esecuzione
di un'ecografia (o di me-todi alternativi di imaging) nei pazienti in cui si sospetta
uno scompenso cardiaco. Come la radiografia del torace, anche l'ecocardiografìa
transtoracica è indicata nei pazienti con dispnea di sospetta origine cardiaca.
dati ottenibili con l'esame, utili per la diagnosi, comprendono le pressioni nel
ventricolo destro e nell'arteria polmonare, la frazione di eiezione, lo spessore
e la compliance della parete ventricolare, nonché il riscontro di alterazioni valvolari.
Tomografia computerizzata
Nei casi di dispnea cronica di diagnosi incerta, presumibilmente attribuibile
a patologie polmonari diffuse, l'esame di imaging più indicato è la TC del torace
ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto. Per escludere embolie polmonari acute
o croniche può essere necessaria una angiografia TC con mezzo di contrasto.8 La
TC è utile nella diagnosi di patologie infiammatorie, neoplasie maligne, pneumopatie
interstiziali, patologie mediastiniche, enfisemi occulti»
Scintigrafie ventilazione/perfusione
Nei pazienti con ipertensione polmonare da causa imprecisata, per escludere
una ipertensione polmonare cro-nica da cause tromboemboliche è indicata una scintigrafia
ventilazione/perfusione. L'esame è più sensibile dell'angiografia polmonare con
TC nella diagnosi di tale patologia.
Test da sforzo
Un test da sforzo cardiovascolare, associato o meno ad esami di imaging, può
fornire informazioni sulla presenza di un'ischemia coronarica. Il test da sforzo
car-diopolmonare consente una valutazione degli scambi gassosi polmonari durante
esercizio e dei fabbisogni metabolici di ossigeno. Le informazioni possono essere
utili per chiarire la causa della dispnea.
Esami meno frequenti e più invasivi
In pazienti con pneumopatie interstiziali, da sarcoidosi o da neoplasie maligne,
può essere utile una broncoscopia diagnostica, associata a lavaggio bronchiolare
o ad esame bioptico; l'esame può confermare processi in-fettivi atipici o micotici.
indice