DOLORE ALL'ARTO INFERIORE
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Sebbene il dolore all'arto inferiore indichi spesso una patologia
muscolo scheletrica, talora esso può anche essere il risultato di patologie vascolari
o neurologiche più gravi. Il dolore può insorgere
improvvisamente o gradualmente e può essere localizzato o interessare l'intera arto.
Costante o intermittente, può essere percepito come sordo, urente, acuto, lancinante,
o di tipo disestesico. Il dolore all'arto inferiore spesso compromette la deambulazione
per l'impossibilità a sostenere il peso. Un dolore grave che segue l'applicazione
di un gesso per una frattura può indicare l'insorgenza di tuia sindrome compartimentale
pericolosa per l'arto. L'insorgenza improvvisa di un grave dolore all'arto inferiore
in un paziente affetto da un'insufficienza vascolare di base può segnalare un peggioramento
acuto, che probabilmente richiede il confezionamento di un bypass arterioso o l'amputazione.
Interventi urgenti per il dolore agli arti inferiori
In caso di dolore acuto all'arto inferiore e anamnesi positiva per un trauma pregresso, rilevare rapidamente i parametri vitali
e accertare lo stato neurovascolare dell'arto. Osservare la posizione dell'arto
e ricercare tumefazioni, deformità grossolane o rotazioni innaturali. Ancora, ricordarsi
di controllare i polsi distali e rilevare il colorito e la temperatura cutanei.
Un arto pallido, freddo e senza polsi arteriosi può indicare la compromissione della
circolazione, che può richiedere un intervento chirurgico d'urgenza.
Anamnesi ed esame obiettivo
Se le condizioni del paziente lo permettono, bisogna chiedere quando è iniziato
il dolore e farsene descrivere l'intensità, il tipo e le caratteristiche. Il dolore
peggiora al mattino, di notte o con i movimenti? Se non impedisce la deambulazione,
è necessario usare una stampella o altri dispositivi di supporto? Indagare anche
sulla presenza di altri segni e sintomi. Bisogna scoprire se il paziente ha una
positività anamnestica per traumi o interventi chirurgici agli arti inferiori e
se lui o un membro della sua famiglia, hanno una storia di disturbi articolari,
vascolari o alla schiena. Inoltre, chiedere quali farmaci sta assumendo e se sono
stati utili nell’alleviare il dolore. Iniziare l'esame obiettivo osservando il paziente
camminare, se le sue condizioni lo permettono. Osservare come tiene gli arti inferiori
mentre sta in piedi e seduto. Palpare gli arti, le natiche e la regione lombare
per identificare l'estensione del dolore e della dolorabilità. Se è stata esclusa
una frattura, esaminare il range di mobilità dell'anca e del ginocchio. Inoltre,
controllare i riflessi con l'arto teso e sollevato, notando qualunque movimento
che causa dolore. Quindi confrontare la simmetria, i movimenti e il range della
mobilità attiva di entrambi gli arti. Infine, valutare la sensibilità e la forza.
Se il paziente ha un'ingessatura, un tutore o un bendaggio costrittivi, controllare
attentamente la circolazione, la sensibilità e la mobilità del segmento distale
ed esercitare una trazione sulle dita del piede per provocare qualunque dolore associato.
Etiologia
Cancro osseo
Un dolore continuo profondo e opprimente, che spesso peggiora di notte, può
essere il primo sintomo. Successivamente, possono manifestarsi delle lesioni di
continuo della cute e la compromissione della circolazione, insieme a cachessia,
febbre e compromissione della mobilità.
Sindrome compartimentale
Un dolore progressivo, intenso localizzato alla gamba, che aumenta con lo stiramento
muscolare passivo, è un segno cardinale di questo disturbo, pericoloso per l'arto.
Medicazioni costrittive o trazioni possono aggravare il dolore, che generalmente
peggiora nonostante la sommi-nistrazione di analgesici. Altri reperti possono includere
atonia muscolare e parestesie, con una circolazione distale apparentemente normale.
Con il sopravvenire dell'ischemia muscolare irreversibile, si manifestano anche
la paralisi e la scomparsa dei polsi arteriosi.
Frattura.
Un dolore acuto e grave si associa all'edema e all'ecchimosi nell'arto colpito.
Il movimento provoca un dolore estremo c l'arto può non riuscire a sopportare il
peso del corpo. Distalmente alla frattura ci può essere una compromissione delle
condizioni neurovascolari che causa parestesie, assenza di polso, marezzature e
cute fredda. Possono essere presenti anche deformazioni, spasmi muscolari e crepitio
osseo.
Infezione.
Dolore locale, eritema, edema e aumento della temperatura cutanea caratteriz-zano
le infezioni sia dei tessuti molli sia delle ossa. Febbre e tachicardia possono
essere presenti insieme ad altri segni sistemici.
Malattia vascolare occlusiva
Un dolore crampiforme, continuo, localizzato alle gambe e ai piedi può peggiorare
con la deambulazione e indurre zoppia. Il paziente può riferire un peggioramento
della sintomatologia dolorosa durante la notte e lamentare senso di freddo ai piedi
e intolleranza al freddo. L'esame obiettivo può rivelare edema della caviglia e
della parte inferiore della gamba, riduzione o assenza dei polsi arteriosi e riduzione
del tempo di riempimento capillare. 'Sciatalgia. Il dolore, descritto come lancinante,
sordo o come una sensazione di formicolio, s'irradia lungo la faccia posteriore
dell'arto, secondo la distribuzione del nervo sciatico. Solitamente, l'attività
fisica determina un peggioramento del dolore, mentre il riposo lo allevia. Il paziente
può zoppicare per evitare l'esacerbazione del dolore e può avere difficoltà a passare
dalla posizione seduta a quella eretta.
Strappo muscolare o distorsione
Lo strappo muscolare acuto causa un dolore acuto e transitorio e un gonfiore
di rapida insorgenza, seguiti da tumefazione ed ecchimosi dell'arto. L strappo muscolare
cronico produce rigidità, dolenzia e gonfiore generalizzato dell'arto diverse ore
dopo il trauma; i movimenti attivi e passivi possono essere dolorosi o impossibili.
Una distorsione provoca dolore locale, specialmente durante il movimento articolare;
si sviluppano ecchimosi e sono probabili la comparsa di una tumefazione locale e
la perdita della mobilità.
Tromboflebite
Il disturbo può variare da la dolorabilità al polpaccio a un dolore urinante,
accompagnato da gonfiore, ca-. e senso di pesantezza all'arto affetto.
Il paziente può anche avere febbre, brividi, malessere, crampi muscolari e positività
al rgno di Homan. La valutazione può rivelare vene superficiali visibilmente congeste
e palpabili.
Vene varicose.
>I disturbi all'arto inferiore possono essere lievi o gravi, comprendendo crampi
notturni, senso di pesantezza, dolore diffuso e sordo dopo una stazione eretta o
deambulazione prolungata e dolore durante ]e mestruazioni. La valutazione può rivelare
-nodularità palpabile, edema ortostatico e pigmentazione da stasi dei polpacci e
delle caviglie.
Ulcere da stasi venosa.
Le ulcerazioni infette nelle caviglie causano dolore localizzato e sanguinamento.
E’ caratteristica una pigmentazione a chiazze, bluastra e può anche essere presente
un edema locale.
In caso di dolore acuto all'arto inferiore, monitorare strettamente lo stato neurovascolare
controllando frequentemente i polsi distali e valutando la temperatura e il colorito
di entrambi gli arti inferiori. Monitorare anche la circonferenza della coscia e
del polpaccio per evidenziare un sanguinamene nei tessuti covato a una possibile
frattura. Preparare il paziente per gli esami radiologici. Appplicare ghiaccio e
possibilmente una trazione scheletrica. Se non c'è sospetto di frattura, preparare
il paziente per gli esami di laboratorio per identificare un agente infettivo e
per eseguire la flebografia, l'eco-Doppler o la pletismografia per determinare l’impedenza
vascolare.
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