Adenoma prostatico, clinica, diagnosi e cura

Adenoma prostatico, clinica, diagnosi e cura

cfr  adenoma della prostata

Quadro clinico

Eccezionalmente l'adenoma prostatico e' un reperto occasionale, obiettivo o radiologico, in un soggetto asintomatico. Molto piu' spesso esso si presenta con il quadro clinico della sindrome ostruttiva di cui, come gia' detto, si puo' considerare l'esempio paradigmatico. Si rinvia quindi al capitolo dell'uropatia ostruttiva per quanto riguarda la sintomatologia in generale. In questa sede e' invece indispensabile ricordare alcune caratteristiche peculiari di tale affezione. In primo luogo  generalmente chi si rivolge all'urologo per disturbi minzionali indotti dall'adenoma prostatico, e' un soggetto al di sopra dei 60-65 anni. In secondo luogo la lentezza evolutiva della sintomatologia: non esiste un passaggio brusco e quindi sensibile dallo stato di salute a quello di malattia;  Pertanto il paziente non sempre percepisce come anomala la sua minzione poiche' ha il tempo di abituarsi alle sue lente variazioni.

Evoluzione complicanze

II lento progredire dell'ipertrofia ghiandolare e quindi dell'ostacolo e della sintomatologia da esso indotta, puo' essere bruscamente  interrotto da alcune complicanze che accentuano notevolmente l'entita' e la rapidita' evolutiva del quadro clinico. La ritenzione acuta completa, di cui prima sono stati individuati alcuni dei momenti causali piu' frequenti, rappresenta l'evento piu' drammatico per il paziente. L'infezione, in forma di cistite con o senza diverticolite, e' un assiduo compagno di marcia del prostatico ritenzionista. Talora, a causa dell'esistenza di un reflusso vescico-uretero-renale, puo' dar luogo alle temibilissime forme ascendenti che sfociano nella pielonefrite interstiziale. (cfr adenoma prostatico segni)

Diagnosi

II compito degli accertamenti diagnostici e' quello di precisare due momenti entrambi essenziali:
-  diretta dipendenza della sintomatologia dall'ostruzione;
-  natura della causa ostruente: in pratica diagnosi differenziale fra adenoma, cancro e prostatite e altre affezioni ostruttive quali disectasia del collo e stenosi uretrale. Il quadro clinico (eta', lentezza evolutiva, passaggio graduale ai vari stadi della sindrome ostruttiva) e' gia' molto significativo. L'anamnesi deve soprattutto escludere la possibilita' di altri meccanismi ostruttivi (pregresse uretriti o traumi uretrali che possano aver dato esito ad una stenosi; presenza di disturbi minzionali gia' in eta' giovanile che debbono indirizzare la diagnosi verso quadri di instabilita' vescicale o di sclerosi del collo vescicale). L'esame obiettivo, oltremodo utile per precisare l'esistenza e grossolanamente l'entita' del residuo urinario, diviene con L'esplorazione rettale uno dei capisaldi diagnostici.

Alcuni caratteri dell'adenoma sono variabili: il volume puo' mostrare modestissimi incrementi od al contrario dimensioni veramente mostruose (8-10 volte la norma); la forma e la simmetria, talora abbastanza conservate, spesso si modificano radicalmente, specie nelle voluminose iperplasie, che possono assumere un aspetto rotondeggiante od asimmetrico per prevalenza di un lobo sull'altro. Il solco divisorio dei lobi laterali, infine, puo' essere ancora apprezzabile negli adenomi di volume contenuto mentre scompare in quelli voluminosi e sferoidali. Altri caratteri sono invece assolutamente caratteristici e patognomonici dell'adenoma: i limiti sono sempre netti; la consistenza e' generalmente quella di un organo parenchimatoso; al massimo puo' dare la sensazione di duro-fibroso, mai di duro-ligneo; la superficie e' omogenea senza alcuna irregolarita'; la dolorabilita' alla pressione e' sempre assente. Nella diagnosi differenziale con il cancro, l'esplorazione rettale puo' non rilevare la presenza di noduli nelle porzioni piu' laterali e profonde causando falsi negativi; all'opposto puo' suggerire una diagnosi inesatta di cancro, per l'esistenza di limiti talora non ben esplorabili o di dolorabilita' per una sovrapposta adenomite. Tra gli esami di laboratorio molto utili sono: l'esame delle urine che quasi sempre rivela una microematuria ed una leucocituria; l'urinocoltura per l'identificazione delle infezioni e per saggiare la sensibilita' dei microrganismi agli antibiotici; l'azotemia e la creatininemia le cui alterazioni sono indici fedeli dell'insufficienza renale, al pari dell'eventuale anemia riscontrata alla conta dei globuli rossi. Molto importante e' il dosaggio delle fosfatasi acide prostatiche, praticato a distanza dall'esplorazione rettale, che risulta sempre normale nell'adenoma. Variazioni importanti sono significative per la diagnosi di carcinoma; aumenti piu' contenuti rappresentano invece un dato poco indicativo.

Esami radiologici.

L'urografia con cistouretrografia minzionale e radiogramma postminzionale e' a tutt'oggi uno dei momenti diagnostici fondamentali anche se da parte di taluni si comincia a dubitare della sua assoluta necessita', specie nei casi in cui un'ultrasuonografia urologica abbia dimostrato la completa normalita' dell'apparato urinario. L'urografia in realta' documenta con precisione gli effetti dell'ostruzione sull'apparato urinario a monte (stasi uretero-pielo-caliciale), oltre ad eventuali anomalie associate, mentre dell'adenoma fornisce solo immagini indirette e non sempre rispondenti alla realta'. Alla fase cistografica la vescica presenta quadri che vanno dall'ispessimento (doppio contorno parietale) alla irregolarita' dei contorni (seghettature), alla presenza di celle multiple, per finire ai diverticoli talora piccoli e numerosi, talaltra di volume considerevole.

La litiasi si presenta alla cistografia come un'immagine lacunare, se radiotrasparente, o come un'immagine ad opacita' diversa da quella del mezzo di contrasto, se radiopaca; in quest'ultimo caso e' ovviamente visibile anche al radiogramma in bianco del bacino. Sempre alla cistografia sono visibili le immagini indirette dell'adenoma: sollevamento del pavimento vescicale, difetto di riempimento intraluminale di varia forma e volume (presenza del solo terzo lobo e aumento piu' o meno simmetrico di tutti i lobi). La fase minzionale mostra un'uretra prostatica appiattita in forma di lama, allungata, talora scoliotica. Il radiogramma post-minzionale documenta la presenza o meno del residuo e ne indica, anche se non esattamente, l'entita' . Alcune indagini collaterali sono talora utili ma quasi mai indispensabili. Il cateterismo vescicale per la misurazione del residuo, e' un test sicuramente valido, ma eccessivamente aggressivo e non privo di rischi (lesioni uretroprostatiche con ematuria e soprattutto infezioni). La cistoscopla trova indicazione solo nei casi in cui un'ematuria capricciosa possa far sospettare l'associazione di una neoplasia vescicale; e' gravata dagli stessi rischi del cateterismo. La biopsia prostatica o la citologia aspirativa vengono praticati nei casi dubbi, per la diagnosi differenziale con il carcinoma. Piu' attuali e di indubbia, grande utilita', sono invece l'ecografia e lo studio urodinamico, che occupano ormai un posto fisso nella routine diagnostica di questa patologia. La ultrasonografia e' utilissima per uno screening urologico completo essendo in grado di individuare eventuali dilatazioni ureteropieliche, diverticoli vescicali, litiasi, presenza di  terzo lobo, residuo post-minzionale. In aggiunta, se eseguita con una sonda rettale, fornisce bellissime immagini dirette delle dimensioni e delle caratteristiche della prostata. Normalmente l'ecogramma prostatico e' caratterizzato da un'immagine di forma triangolare simmetrica, ben delimitata per la riflessione degli echi a livello della capsula, provvista di numerosi echi puntiformi omogenei e regolarmente distribuiti al suo interno che rappresentano il parenchima ghiandolare. In corso di iperplasia benigna si ha un ingrandimento diffuso della ghiandola ma con una prevalenza del diametro antere-posteriore che da all'immagine un aspetto rotondeggiante. Gli echi capsulari sono sempre netti, senza interruzioni; gli echi interni conservano la loro distribuzione omogenea, le varie sezioni mostrano una morfologia del tutto sovrapponibile. Talora e' possibile apprezzare all'interno della ghiandola delle aree transoniche dovute ad edema o zone maggiormente riflettenti con cono d'ombra posteriore causate dalla presenza di concrezioni litisiache intraghiandolari .
Le attuali capacita' esecutive ed interpretative dell'ecogramma prostatico hanno condotto quest'esame ad un'attendibilita' diagnostica del 97% nei portatori di adenoma prostatico. La tomografia assiale computerizzata generalmente non e' in grado di fornire indicazioni piu' dettagliate rispetto agli esami gia' descritti. In qualche caso puo' chiarire un quadro urografico non discriminante, ma in pratica non fa parte del protocollo diagnostico del paziente prostatico.
Infine l'indagine urodinamica che in questo tipo di affezioni si prefigge tre scopi:
1) depistare precocemente i soggetti ostruiti, anche in modo lieve, ed asintomatici (eliminazione dei falsi negativi);
2) verificare obiettivamente la diretta dipendenza dei sintomi dall'ostruzione (eliminazione dei falsi positivi);
3) individuare le ostruzioni che necessitano di un trattamento chirurgico.
Uroflussimetria: questo test da solo non e' in grado di attribuire l'alterazione minzionale ad un'ostruzione o ad un'insufficienza contrattile del detruso-re; non permette inoltre la localizzazione dell'ostacolo ne' e' capace di indicarne la natura e' pero' in grado di depistare i soggetti con minzione alterata da quelli normali: in pratica rimuove le due possibilita' di falso positivo e negativo. Situazioni intermedie con flussimetria ai limiti in rapporto all'eta' o un contesto clinico non univoco obbligano ad ulteriori tests urodinamici, quali lo studio pressione-flusso-elettromiografia: un soggetto ostruito presentera' sempre notevoli aumenti di pressione vescicale con riduzione del flusso urinario; per contro una bassa pressione detrusoriale in fase minzionale dimostra che un flusso patologico e' legato a danno neurogeno o miogeno della vescica o ad inibizione psicogena del soggetto.

Terapia

L'unico trattamento a tutt'oggi risolutivo dell'ostruzione provocata dall'adenoma prostatico e' quello chirurgico. La terapia medica, unicamente palliativa, puo' tuttavia risultare utile in casi particolari, quando ancora non esista una chiara indicazione chirurgica o quando si debba soprassedere all'intervento, temporaneamente o definitivamente, per l'esistenza di controindicazioni. Fino ad oggi tutti i presidi farmacologici utilizzati nella ipertrofia prostatica (antinfiammatori, antibatterici, estratti vegetali, anti-fungini ed ipocolesterolemizzanti) hanno avuto solo un carattere sintomatico, tendente fondamentalmente ad alleviare e talora risolvere, ma solo temporaneamente, il quadro sintomatologico e talune complicanze dell'ostruzione. Nel corso degli anni e di pari passo con le acquisizioni sull'etiopatogenesi della malattia, sono state proposte terapie ormonali con estrogeni, antiandrogeni (ciproterone acetato, flutamide), progestinici, analoghi LH-RH (buserelin) ed agonisti LH-RH (leuprolide) che dovrebbero possedere le caratteristiche di un trattamento etiologico. Si tratta tuttavia di terapie i cui risultati, ancora inscostanti, meritano ulteriori valutazioni a distanza e che comunque comportano effetti collaterali importanti come la temporanea riduzione o abolizione della potenza sessuale. Estremamente interessanti sembrano gli studi attualmente in corso sui farmaci inibitori della 5-alfa reduttasi che peraltro non risultano causare effetti sulla potenza sessuale. Tra le piu' recenti possibilita' terapeutiche alternative alla chirurgia a ciclo aperto o endoscopica ed al trattamento medico va segnalata l'ipertermia locale che sfruttando gli effetti del calore mira ad inibire la crescita delle fibrocellule muscolari lisce della prostata. Anche in questo caso i risultati potranno essere valutati solo in futuro. Vanno inoltre ricordate le protesi endouretrali a spirale destinate a pazienti severamente ostruiti e non suscettibili di terapia chirurgica per le condizioni generali fortemente compromesse. Infine occorre ricordare che il prostatico deve osservare alcune norme igieniche e comportamentali per prevenire brusche congestioni della pelvi e della ghiandola con inevitabile aggravamento della sintomatologia. In particolare deve evitare pasti e libagioni abbondanti, cibi piccanti, lunghi viaggi, bruschi cambiamenti di temperatura, erezioni prolungate, eccessiva attivita' fisica. La terapia chirurgica dell'adenoma prostatico e' rappresentata dall'intervento chirurgico a ciclo aperto e da quello per via transuretrale. La presenza di un carcinoma associato all'adenoma modifica la strategia terapeutica indirizzandola alla cura di quest'ultimo. In questo caso puo' essere comunque necessaria l'adenomectomia, come semplice intervento di disostruzione, allorche' esistano importanti fenomeni ostruttivi.

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